KUESIONER PENELITIAN

Kontribusi Makanan dari Luar RS dan Persepsi Pasien Tentang Mutu

Makanan Dengan Sisa Makanan Di RS Daan Mogot Kesdam Jaya
Tangerang Tahun 2018

Tanggal wawancara :
__________/_______________/________________
No Responden :
__________/_______________/________________

A. Data Umum Responden

1. Nama : .........................................................................
2. Jenis Kelamin : ........................(L/P)
3. Umur : .........................tahun
4. Ruang Perawatan : ........................................................................
5. Jenis Diet : ........................................................................
6. Lama dirawat : ........................................................................
7. Diangnose : ........................................................................
 B. Kuesioner Penelitian
1) Kebiasaan Makan

1. Isikanlah sesuai dengan pendapat pasien tentang kebiasaan makan di rumah, beri
tanda √ untuk pilihan jawaban
No Nama bahan Frekuensi konsumsi
makanan
>1x/har 1x/har 1- 4- 1x/bulan 1x/tahun
i i 3x/minggu 6x/minggu
1 Makanan pokok
a. nasi
b. kentang
c......
2 Lauk hewani
a. Telur ayam
b. Daging ayam
c. Daging sapi
d. .............
3 Lauk nabati
a. Tahu
b. Tempe
4 Sayur
a. Bayam
b. Kacang panjang
c. Wartel
d. Buncis
e. Kangkung
f. Labu siam
g. ..............
5 Buah-
buahan
a. Pisang
b. Pepaya
c. Melon
d. Apel
e. .....
6 susu
 2) Mutu Makanan Rumah Sakit

Untuk pertanyaan-pertanyaan berikut ini, ada empat (4) pilihan jawaban yaitu :
1 : Sangat Tidak Suka (STS)
2 : Tidak Suka (TS)
3 : Suka (S)
4 : Sangat Suka (SS)

Isikanlah sesuai dengan pendapat pasien, beri tanda √ untuk pilihan jawaban
Penilaian

Makan Pagi Makan Siang Makan Sore

Aspek yang di teliti
STS TS S SS STS TS S SS STS TS S SS

a. Warna makanan yang

disediakan

b. Konsistensi makanan yang

disajikan

c. Porsi makanan yang

disajikan

d. Penyajian makanan (
garnish,alat makan, dll) yang
di sajikan

e. Aroma makanan yang

disedikan

f. Bumbu/rasa
makanan
yang disajikan

g. Keempukan
makanan (tingkat
kematangan) yang
disajikan
h. Temperatur makanan
yang disajikan

3) Makanan dari Luar Rumah Sakit

1. Apa anda makan makanan selain dari yang disajikan rumah sakit selama
sehari?
a. Ya b. Tidak
 4) Format Data Sisa Makanan dengan Visual Comstock
beri tanda √ untuk pilihan jawaban jika terpenuhi

No Nama jenis bahan makanan Sisa makanan

P 3/4 1/2 1/4 0
1 Makanan Pokok
2 Lauk hewani
3 Lauk nabati
4 Sayuran
5 Buah-buahan
6 Susu
Jumlah
Dikali dengan
total

Ket= total nilaix100% =84%

Jumlah jenis makanan x 4