BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Tn. R
Umur : 76 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Bungaran 5 no. 67, Kelurahan 8 Ulu, Palembang.
Agama : Islam
MRS Tanggal : 22 Maret 2018

1.2 ANAMNESA (22 Maret 2018)

Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena
sulit berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan kiri dan kaki kiri yang
terjadi secara tiba-tiba.
Sejak 2 hari yang lalu, saat penderita sedang beraktivitas ringan, tiba-
tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan kaki kiri tanpa
disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita merasa sakit kepala,
disertai mual dan muntah, tanpa disertai kejang, terdapat gangguan rasa pada
sisi yang lemah seperti kesemutan pada tungkai kanan dan kiri dan gangguan
rasa baal. Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan sama berat.
Sehari hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih
dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat.
Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan
secara lisan tulisan dan isyarat. Saat berbicara mulut penderita tidak mengot
dan tidak pelo.
Pada saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar
dan tidak disertai sesak nafas. Penderita memiliki riwayat darah tinggi, tidak
memiliki riwayat kencing manis.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

1
 2

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (22 Maret 2018)

Status Praesens
Kesadaran : E4V5M6
Gizi : Kurang
Suhu Badan : 36,7ºC
Nadi : 67 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Berat Badan : 50 kg
TB : 166 cm

Status Internus
Jantung : BJ I dan II normal
Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Anggota Gerak : Akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT < 2’
Genitalia : Tidak ada kelainan

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka : Wajar
Perhatian : Adekuat Kontak Psikis : Ada

Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normochepali
Simetris : Simetris
 3

B. Leher
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

C. SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman: Normal Normal
Anosmia : Tidak ada
Hyposmia : Tidak ada
Parosmia : Tidak ada

2. N.Opticus Kanan Kiri

Visus Belum dinilai Belum dinilai
Campus visi

Anopsia Tidak ada

Hemianopsia Tidak ada
Fundus Oculi
- Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa

3. Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

Diplopia Tidak ada Tidak ada
Celah mata Menutup sempurna Menutup sempurna
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
 4

- Strabismus Tidak ada Tidak ada

- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Normal ke segala arah
Pupil
- Bentuk Bulat Bulat
- Diameter 3 mm 3 mm
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Midriasis/miosis Tidak ada Tidak ada
- Reflek cahaya
- Langsung Positif Positif
- Konsekuil Positif Positif
- Akomodasi Positif Positif
- Argyl Robetson Tidak ada

4. N.Trigeminus Kanan Kiri

Motorik
- Menggigit Kuat Kuat
- Trismus Tidak ada Tidak ada
- Reflek kornea Positif Positif
Sensorik
- Dahi Tidak ada kelainan
- Pipi Tidak ada kelainan
- Dagu Tidak ada kelainan
 5

5. N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
- Mengerutkan dahi Simetris
- Menutup mata Tidak ada Lagoftalmus
- Menunjukkan gigi Simetris
- Lipatan nasolabialis Normal normal
- Bentuk muka
- Istirahat Simetris
- Berbicara/bersiul Simetris
Sensorik
- 2/3 depan lidah Normal
Otonom
- Salivasi Normal
- Lakrimasi Normal Normal
- Chvostek sign Negatif Negatif

6. N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan Terdengar Terdengar
Detik arloji Terdengar Terdengar
Tes Weber Belum dapat dinilai
Tes Rinne Belum dapat dinilai

7. N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris
Uvula Ditengah
Gangguan menelan Tidak ada
Suara serak/sengau Tidak ada
Denyut jantung BJ I/II normal, reguler
 6

Reflek
- Muntah Positif
- Batuk Positif
- Okulokardiak Positif
- Sinus karotikus Positif
Sensorik
- 1/3 belakang lidah Belum dapat dinilai

8. N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu Simetris
Simetris
Memutar kepala

9. N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi papil Tidak ada Tidak ada
Disartria Tidak ada Tidak ada

D. COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Belum dapat dinilai
Scoliosis : Belum dapat dinilai
Lordosis : Belum dapat dinilai
Gibbus : Belum dapat dinilai
Deformitas : Belum dapat dinilai
Tumor : Belum dapat dinilai
Meningocele : Belum dapat dinilai
Hematoma : Belum dapat dinilai
Nyeri ketok : Belum dapat dinilai
 7

E. BADAN DAN ANGGOTA GERAK

FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 4
Tonus Eutoni Eutoni
Reflek fisiologis
- Biceps normal normal
- Triceps normal meningkat
- Periost radius normal normal
- Periost ulna normal normal
Reflek patologis
- Hoffman Tromner Negatif Negatif
Trofik Eutrofik
Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 3
Tonus eutoni eutoni
Klonus
- Paha Negatif Negatif
- Kaki Negatif Negatif
Reflek fisiologis
- KPR Normal meningkat
- APR Normal Normal
Reflek patologis
- Babinsky Positif Positif
- Chaddock Negatif Negatif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif
 8

- Schaeffer Negatif Negatif

- Rossolimo Negatif Negatif
- Mendel Bechtereyev Negatif Negatif
Reflek kulit perut
- Atas Positif
- Tengah Positif
- Bawah Positif
Trofik Eutrofik

F. Fungsi Sensorik
Terdapat gangguan sensorik yaitu kesemutan dan rasa tebal pada sisi tubuh
yang lemah.
F. GAMBAR
Gerakan : kurang
Kekuatan : 4
Tonus eutoni
Refleks fisiologis
- Biceps : normal
- Triceps meningkat
- P. Ulna : normal
- P. Radii : normal
Gerakan : kurang
Kekuatan : 3
Tonus : eutoni
Refleks fisiologis :
- KPR : menurun
- APR : normal
Refleks patologis
- Babbinsky (-)
- Chaddock (-)
- Oppenheim (-)
- Gordon (-)
- Schaeffer (-)
- Rossolimo (-)
- Mendel bechtereyev (-)
Klonus :
- Paha (-)
- Kaki (-)

Keterangan: Hemiparese Sinistra Tipe Spastik

 9

G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL

GRM Kanan Kiri
Kaku kuduk Tidak ada
Kernig Tidak ada Tidak ada
Lasseque Tidak ada Tidak ada
Brudzinsky:
- Neck Tidak ada
- Cheek Tidak ada
- Sypmphisis Tidak ada
- Leg I Tidak ada Tidak ada
- Leg II Tidak ada Tidak ada

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan
Ataxia Belum dapat dinilai Romberg Belum dapat dinilai

Hemiplegic Belum
: Belum
dapatdapat
dinilai
dinilai Dysmetri Belum dapat dinilai

Scissor Belum
: Belum
dapatdapat
dinilai
dinilai Jari-jari Belum dapat dinilai

Propulsion Belum
: Belum
dapatdapat
dinilai
dinilai Jari hidung Belum dapat dinilai

Histeric Belum
: Belum
dapatdapat
dinilai
dinilai Tumit-tumit Belum dapat dinilai
Limping Belum dapat dinilai Dysdiadochokinesia
Belum dapat dinilai
Steppage Belum
: Belum
dapatdapat
dinilai
dinilaiTrunk Ataxia Belum dapat dinilai
Astasia- Belum dapat dinilai Limb Ataxia Belum dapat dinilai
abasia : Belum dapat dinilai
 10

I. GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myoclonic : Tidak ada

J. FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Ereksi : Normal

K. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Afasia nominal : Tidak ada
Apraksia : Tidak ada
Agrafia : Tidak ada
Alexia : Tidak ada

L. Siriraj Skore:
(2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x 70) - (3 x0) – 12 = -3
Interpretasi : Stroke non hemorragik

M. Gajah Mada Skore:

Nyeri kepala (+), Penurunan kesadaran (-), Refleks Babinski (+)
Interpretasi: Stroke perdarahan
 11

1.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hb 13,8 14 -16
Leukosit 7.800 5.000–10.000
Trombosit 223.000 150.000-400.000
Hematokrit 39 40 – 48
Hitung jenis
 Basofil 0 0-1
 Eosinofil 2 1-3
 Batang 2 2-6
 Segmen 49 50-70
 Limfosit 41 20-40
 Monosit 6 2–8

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu 167 <180
Trigliserida 92 <200
Kolesterol total 166 <200
Kolesterol LDL 115 <130
Kolesterol HDL 32 >65
Ureum - 20-40
Asam urat 3.9 2,4-5,7
Kreatinin - 0,6-1,1

Faeces : Tidak diperiksa

Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa
 12

1.5. PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa
Rontgen foto thoraks : Tidak ada kelainan
Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa
Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Electrocardiography : Tidak diperiksa
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa
Ct-scan kepala (tanggal 22 Maret 2018 )
 13

Hasil Ekspertise :
- Tampak lesi hipodens di insular kanan, capsula externa kanan,
periventrikular lateral kiri, differensiasi Grey dan white matter jelas,
sistem ventrikular baik, sulci/gyrus baik.
KESAN : infark cerebri ischemia subacute di insular/capsula externa
kanan dan periventrikular lateral kiri.

1.6. Ringkasan
Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena
sulit berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan kiri dan kaki kiri yang
terjadi secara tiba-tiba.
Sejak 2 hari yang lalu, saat penderita sedang beraktivitas ringan, tiba-
tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan kaki kiri tanpa
disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita merasa sakit kepala,
disertai mual dan muntah, tanpa disertai kejang, terdapat gangguan rasa pada
sisi yang lemah seperti kesemutan pada tungkai kanan dan kiri dan gangguan
rasa baal. Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan sama berat.
Sehari hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih
dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat.
Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan
secara lisan tulisan dan isyarat. Saat berbicara mulut penderita tidak mengot
dan tidak pelo.
Pada saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar
dan tidak disertai sesak nafas. Penderita memiliki riwayat darah tinggi, tidak
memiliki riwayat kencing manis.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
 14

PEMERIKSAAN (22 Maret 2018)

Status Praesens
Kesadaran : E4V5M6
Gizi : Kurang
Suhu Badan : 36,7ºC
Nadi : 67 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Berat Badan : 50 kg
TB : 166 cm

FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 4
Tonus Eutoni Eutoni
Reflek fisiologis
- Biceps normal normal
- Triceps normal meningkat
- Periost radius normal normal
- Periost ulna normal normal
Reflek patologis
- Hoffman Tromner Negatif Negatif
Trofik Eutrofik
Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 3
Tonus eutoni eutoni
 15

Klonus
- Paha Negatif Negatif
- Kaki Negatif Negatif
Reflek fisiologis
- KPR Normal meningkat
- APR Normal Normal
Reflek patologis
- Babinsky Positif Positif
- Chaddock Negatif Negatif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif
- Schaeffer Negatif Negatif
- Rossolimo Negatif Negatif
- Mendel Bechtereyev Negatif Negatif
Reflek kulit perut
- Atas Positif
- Tengah Positif
- Bawah Positif
Trofik Eutrofik

Fungsi Sensorik
Terdapat gangguan sensorik yaitu kesemutan dan rasa tebal pada sisi tubuh
yang lemah.

DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese sinistra tipe spastik + Hemihipestesia

sinistra.
DIAGNOSA TOPIK : Korteks hemisferium Cerebri Dextra
DIAGNOSA ETIOLOGI : Trombosis cerebri
 16

PENGOBATAN
 Perawatan
- Bed rest
- Elevasi kepala 300
 Medikamentosa
- IVFD RL gtt X/menit
- Inj Citicoline 2x500 mg (IV)
- Inj. Ranitidin 2x1 ampul (IV)
- Neurodex 1x1 tab
- Aspilet 1x80 mg tab

PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanasionam : dubia ad bonam
 17

1.7 Diskusi Kasus

DIAGNOSA BANDING
I. Diagnosis Banding Topik
Pada penderita ditemukan
1) Lesi di capsula interna hemisferium
gejala:
cerebri dextra
-Hemiparese sinistra tipe spastik
- Ada hemiparese/hemiplegia tipikal
- Tidak ada parese nervus VII
- Parese N. VII
dan XII
- Parese N. XII
- Kelemahan tungkai sama berat
- Kelemahan di lengan dan tungkai sama berat

* Jadi, kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium cerebri dextra

dapat disingkirkan
Pada penderita ditemukan
2) Lesi di subcortex hemisferium cerebri
gejala:
dextra
- Hemiparese sinistra tipe
- Ada gejala defisit motorik
spastik
- Ada afasia motorik subkortikal
- Tidak ada afasia motorik
* Jadi, kemungkinan lesi di subkortex hemisferium cerebri dextra dapat
disingkirkan
3) Lesi di cortex hemisferium cerebri sinista
Pada penderita ditemukan
-Defisit motorik
gejala:
- Gejala iritatif
-Hemiparese sinistra tipe spastik
-Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat)
- Tidak ada kejang
-Gejala defisit sensorik pada sisi yang lemah
- Kelemahan sama berat
- Ada kelainan sensorik

* Jadi, kemungkinan lesi di cortex hemisferium cerebri dextra belum dapat

disingkirkan
 18

II. Diagnosis Banding Etiologi

1) Emboli Cerebri Pada penderita ditemukan gejala :
- Kehilangan kesadaran < 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Ada atrial fibrilasi - Tidak ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - terjadi saat aktivitas ringan
*Jadi, kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan
2) Trombosis Cerebri Pada penderita ditemukan gejala
- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat aktivitas ringan
*Jadi, kemungkinan etiologi trombosis belum dapat disingkirkan
3) Hemorrhagic Pada penderita ditemukan gejala :
- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat aktivitas - Ada sakit kepala
- Didahului sakit kepala, mual dan - Tidak ada mual dan muntah
atau tanpa muntah - Ada riwayat hipertensi
- Riwayat Hipertensi
*Jadi, kemungkinan etiologi hemorrhagic belum dapat disingkirkan
Kesimpulan Diagnosis
A. Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra tipe spastik + Hemihipestesia
sinistra
B. Diagnosis topik : Korteks hemisferium Cerebri Dextra
C. Diagnosis Etiologi : Trombosis cerebri
 19

1.8 Follow Up

Tanggal Perjalanan Penyakit Rencana Therapy

23 Maret S : Kelemahan pada lengan kiri dan kaki kiri - Bed rest
2018 O : GCS : E4M6V5 - Elevasi kepala 300
KU : Tampak Sakit Sedang - IVFD RL gtt
TD : 130/90 mmHg X/menit
ND : 80 x/m - Inj Citicoline 2x500
RR : 22x/m mg
T : 36,7 C - Inj. Ranitidin 2x1
Pemeriksaan Neurologis ampul
N. I : tidak ada kelainan - Neurodex 1x1 tab
N. II : tidak ada kelainan - Aspilet 1x80 mg tab
N. III, IV, VI : tidak ada kelainan
N. V : tidak ada kelainan
N. VII : tidak ada kelainan
N. VIII : tidak ada kelainan
N. IX : tidak ada kelainan
N. X : tidak ada kelainan
N. XI : tidak ada kelainan
N. XII : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Fisik
Motorik LKA LKI TKA TKI
Gerakan cukup kurang cukup kurang
Kekuatan 5 4 5 3
Tonus eutoni eutoni eutoni eutoni
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps normal normal
Triceps normal meningkat
P. Radius normal normal
P. Ulna normal normal
 20

APR normal normal

KPR normal normal

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinsky Positif Positif
Chaddock Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaffer Negatif Negatif
Rossolimo Negatif Negatif
Mendel Bachtereyev Negatif Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Tidak ada
Kernig : Tidak ada
Lassegue : Tidak ada
Brudzinsky : Tidak ada
Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : Tidak ada kelainan
Gerakan Abnormal : tidak ada
A:
- Diagnosa Klinis : Hemiparese sinistra tipe
spastik + Hemihipestesia sinistra.
- Diagnosa Topik: Korteks hemisferium cerebri
dextra
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Cerebri