Anda di halaman 1dari 2

CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN UPT PUSKESMAS PANTI

TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL:


LENGKAP TDK LENGKAP TDK LENGKAP TDK LENGKAP TDK LENGKAP LENGKAP TDK LENGKAP LENGKAP TDK
NO JENIS KEGIATAN
LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGK
AP
1 Identitas lengkap
- No Rekam Medis
-Nama
-ALamat lengkap
-Tanggal lahir/ umur
-Jenis kelamin
-Pasien lama/ baru
-Nama Kepala Keluarga
-Agama
2. Kepesertaan Asuransi
Kesehatan
3 a. Odontogram (poli Gigi)
b. Pemeriksaan Oklusi
(poli Gigi)
4 Tanggal Periksa
5 SOAP
6 KIE
7 ASKEP
8 Diagnose
9 Kode ICD X
10 Kajian social
11 Pengobatan
12 Tanda tangan
CATATAN / KESIMPULAN

Paraf Penanggung Jawab


CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN UPT PUSKESMAS PANTI

Anda mungkin juga menyukai