LENGKAP TDK LENGKAP TDK LENGKAP TDK LENGKAP TDK LENGKAP LENGKAP TDK LENGKAP LENGKAP TDK NO JENIS KEGIATAN LENGKAP LENGKAP LENGKAP LENGK AP 1 Identitas lengkap - No Rekam Medis -Nama -ALamat lengkap -Tanggal lahir/ umur -Jenis kelamin -Pasien lama/ baru -Nama Kepala Keluarga -Agama 2. Kepesertaan Asuransi Kesehatan 3 a. Odontogram (poli Gigi) b. Pemeriksaan Oklusi (poli Gigi) 4 Tanggal Periksa 5 SOAP 6 KIE 7 ASKEP 8 Diagnose 9 Kode ICD X 10 Kajian social 11 Pengobatan 12 Tanda tangan CATATAN / KESIMPULAN
Paraf Penanggung Jawab
CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN UPT PUSKESMAS PANTI