PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANTI
Jl. PB. Sudirman No. 85 Panti Telp. 0331-711700
JEMBER
Kode Pos 68153

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS PANTI

Nomor : 440/SK/003 /311.24/2017

TENTANG

PENETAPAN TIM KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS PANTI,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, perlu di dukung oleh tim yang berfungsi
dengan baik;
b. bahwa dalam melaksanakan pembentukan tim peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat berjalan
dengan optimal perlu di buat penyusunan program kerja yang
meliputi uraian tugas dan program kerja tim;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Panti
Kabupaten Jember tentang Penetapan Tim Keselamatan
Pasien.;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1691/ PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017,
tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 129/ Menkes/ SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PANTI TENTANG

PENETAPAN TIM KESELAMATAN PASIEN
PERTAMA : Susunan Tim Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Panti
sebagaimana tercantum dalam lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Uraian tugas dan wewenang Tim Keselamatan Pasien
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan dibetulkan kemudian sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 5 September 2017

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS PANTI

KABUPATEN JEMBER,

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19790217 200501 2 011
 Lampiran I
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Panti
Nomor : 440/SK/ 003 /311.24/2017
Tanggal : 5 September 2017
Perihal : Penetapan Tim Keselamatan Pasien

STRUKTUR ORGANISASI
TIM KESELAMATAN PASIEN

Kepala Puskesmas
Dr. Dian Retno S

Ketua Tim Keselamatan Pasien

drg. Pramuditho P

Sekretaris
Lidya Eka Amd. Kep

Anggota:
Sigit F Amd. Kep
 Lampiran II
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Panti
Nomor : 440/SK/003 /311.24/2017
Tanggal : 5 September 2017
Perihal : Penetapan Tim Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien

Tugas dan tanggung jawab Tim Mutu Klinis dan keselamatan pasien
1. Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani masalah-masalah yang
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang sasaran Keselamatan pasien
di Puskesmas
3. Mengembangkan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas.
5. Menjalankan peran dan melakukan : motivator, edukator, konsultasi, monitoring
dan evaluasi implementasi programmutu klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas.
6. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan kejadian
tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian potensial
cidera (KPC).
7. Secara berkala membuat laporan kegiatan

A. Ketua Tim mutu klinis dan keselamatan pasien.

1. Uraian Tugas
a) Memberi masukan pada Kepala Puskesmas dalam penyusunan Kebijakan
Keselamatan Pasien Puskesmas sesuai dengan standart akreditasi.
b) Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
c) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
d) Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
e) Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumber daya Puskesmas.
f) Memimpin / mendelegasikan untuk melaksanakan rootcause analisis untuk
KTD , KNC dan KPC .
g) Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss.
h) Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD,
KNC dan KPC.
i) Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC dan KPC
 j) Koordinasi dengan penanggungjawab upaya untuk kebijakan merancang
koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja,
k) Membuat dan merevisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
l) Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi
2. Wewenang
a) Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
b) Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
c) Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
d) Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
e) Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
KNC dan KPC
f) Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari
unit kerja
B. Sekretaris tim mutu klinis dan keselamatan pasien
1. Uraian Tugas
a) Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akreditasi dan tentang isu-
isu keselamatan pasien
b) Menyusun konsep program mutu klinis dan keselamatan pasien
c) Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
d) Membuat konsep laporan laporan pelaksanaan program
e) Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD, KNC dan KPC
f) Menyediakan data
g) Mendokumentasikan dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator
keselamatan pasien
h) Update data, laporan dan dokumen di sekretariat mutu
i) Dokumentasi secretariat
2. Wewenang
a) Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas.
b) Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.
c) Meminta laporan dari anggota tim mutu klinis dan Keselamatan Pasien

C. Aggota tim mutu klinis dan Keselamatan Pasien

1. Uraian Tugas
a) Membuat konsep SPO yang terkait dengan mutu klinis dan instrumen
keselamatan pasien
b) Memonitor, mengevaluasi dan merevisi SPO sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan.
 c) Koordinasi dengan Penanggung jawab unit kerja untuk pengumpulan data
KTD, KNC dan KPC serta indikator keselamatan pasien.
2. Wewenang
a) Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO
b) Meminta laporan dari Penanggungjawab unit kerja tentang KTD, KNC dan
KPC serta indikator keselamatan pasien
c) Meminta sekretaris untuk merekap laporan

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS PANTI

KABUPATEN JEMBER,

dr. DIAN RETNO SAFITRI

NIP. 19790217 200501 2 011