KUESIONER

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL) I

No :

Nama kepala keluarga :

Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Jumlah anggota keluarga :

No Anggota Keluarga JK Umur (Tahun) Pekerjaan Pendidikan terakhir

ANALISIS DERAJAT MASALAH KESEHATAN

1. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal 1 tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa orang…….apa penyebab kematiannya (sebutkan)?.................
3. Apakah ada anggota keluarga yang sakit (saat ini)?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, berapa orang……., sakit apa (sebutkan)?...................
5. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, berapa orang……., sakit apa (sebutkan)?...................

ANALISIS PERILAKU KESEHATAN

1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa orang (sebutkan)? …… orang
3. Apakah saudara tahu bahaya dari merokok?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, sebutkan?........................
5. Apakah saudara mengatahui arti gizi seimbang?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan? ……………………
7. Apakah keluarga saudara mengkonsumsi makanan bergizi seimbang?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah keluarga mengkonsumsi buah setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah keluarga mengkonsumsi buah setiap hari?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah bahan makanan dicuci sebelum diolah?
a. Ya b. Tidak, Kenapa (sebutkan)?.........................
11. Barapa kali keluarga saudara makan dalam sehari?
 a. < 3 kali b. 3 kali c. >3 kali
12. Apakah anggota keluarga rajin berolahraga?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, berapa kali dalam seminggu (sebutkan)?............kali
14. Berapa kali saudara mandi dalam sehari?
a. < 2 kali b. 2 kali c. > 2 kali
15. Berapa kali saudara menyikat gigi dalam sehari?
a. <2 kali b. 2 kali c. > 2 kali
16. Apakah saudara mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah saudara memasak air sebelum dikonsumsi?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah anggota keluarga tidur menggunakan kelambu?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah ada anggota keluarga yang hamil?
a. Ya b. Tidak
20. Jika ya, apakah selalu memeriksakan kehamilannya?
a. Ya b. Tidak
21. Jika ya, dimana dan berapa kali?
a. RS/PKM/Pustu b. Dukun/pengobatan tradisional c. lainnya……….. .... Kali
22. Apakah ibu yang bersalin/melahirkan di keluarga ini ditolong oleh Petugas
Kesehatan?
23. Jika Ya, dimana?
a. RS/PKM/Pustu b. Dukun/pengobatan tradisional c. Rumah d. Lainnya
24. Apakah saudara mengetahui tentang kolostrum?
a. Ya b. Tidak
25. Jika Ya, Apakah diberikan pada Bayi Baru Lahir?
a. Ya b. Tidak
26. Apakah saudara mengetahui ASI Eksklusif?
a. Ya b. Tidak
27. Jika Ya, Apakah diberikan pada Bayi?
a. Ya b. Tidak
28. Apakah saudara mengetahui Program KB?
a. Ya b. Tidak
29. Jika Ya, Apakah Saudara mengikuti program KB?
a. Ya b. Tidak
30. Apakah Saudara mengetahui tentang program Jaminan Keseatan Nasional (JKN)?
a. Ya b. Tidak
31. Jika Ya, Apakah Keluarga telah menjadi peserta JKN?
a. Ya b. Tidak

ANALISIS FAKTOR LINGKUNGAN

Perumahan
1. Bagaimana bentuk rumah? (Observasi)
a. Permanen b. semi permanen c. Rumah panggung
2. Apakah memiliki ventilasi? (Observasi)
a. Ya b. Tidak
3. Apakah memiliki kamarisasi? (Observasi)
a. Ya b. Tidak
4. Apakah memiliki pencahayaan? (Observasi)
a. Ya b. Tidak
 5. Apakah memiliki sarana mandi,cuci,kakus (MCK)? (Observasi)
a. Ya b. Tidak
Air bersih (Observasi)
1. Apakah saudara memiliki sumber air bersih?
2. Jenisnya apa?
3. Jika sumur gali, apakah kedap air?
4. Bagaimana kondisi fisiknya?
5. Apakah saudara memiliki penampungan air?
6. Apakah penampungan air sering dibersihkan?
7. Jika tidak, dimana sumber air bersih keluarga (sebutkan)? ………………..
SPAL (Observasi)
1. Apakah saudara memiliki SPAL?
2. Jika ya, bagaimana bentuk fisiknya?
3. Apakah di sekitar rumah saudara terdapat perusahaan industry?
4. Jika ya, apakah limbahnya mengalir ke sekitar rumah saudara?
Jamban Keluarga (Observasi)
1. Apakah saudara memiliki jamban keluarga?
2. Jika ya, jenisnya apa?
3. Berapa jarak septic tank dari sumber air bersih?
4. Jika tidak, dimana keluarga melakukan buang air besar?
Penanganan sampah (Observasi)
1. Apakah saudara memiliki sarana pembuangan sampah?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apa jenisnya?
a. Tong sampah b. lubang sampah c. lain-lain (sebutkan)………..
3. Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga saudara?
a. Dibakar b. Ditanam c. lain-lain (sebutkan) …………………………
Pengendalian Vektor
1. Apakah saudara menggunakan obat nyamuk?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah sudara mengetahui mengenai gerakan 3M Plus?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah di rumah saudara banyak terdapat kecoa dan tikus?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah saudara memiliki hewan ternak?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, apakah memiliki kandang? (Observasi)
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, berapa jarak dari kandang ke rumah?................m (Observasi)

ANALISIS ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

1. Dimana saudara mencari pengobatan bila ada anggota keluarga yang sakit?
a. RS/PKM/Pustu b. Dukun/pengobatan tradisional c. lain-lain………………..
2. Apakah terdapat fasilitas kesehatan yang dekat dari rumah saudara?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa jarak dari rumah saudara?.........................meter
4. Apakah saudara memanfaatkan pelayanan posyandu/polindes?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah semua anak pernah di imunisasi?
a. Ya b. Tidak, Kenapa (sebutkan)?.........................
 6. Jika ya, apakah imunisasinya lengkap?
a. Ya b. Tidak, Kenapa (sebutkan)?.........................

ANALISIS ASPEK HEREDITER

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan?
a. Ya, sebutkan penyakitnya…………….. b. Tidak
2. Jika ya, berapa orang ?.................orang