PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ( PPS )

DESA ...............

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ......../SKR. PPS........../IV/2018

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ..........................
Jabatan : Sekretaris PPS

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan

dan pengunaan uang/dana pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa
Timur Sebagaimana Surat Pernyataan Tanggungjawab Pengunaan Anggaran
pemilihan beserta bukti-bukti pengeluaran yang sah dengan rincian :

1. Jumlah Penerimaaan : Rp. 5.575.000,-

2. Jumlah Pengeluaran : Rp. 5.575.000,-
3. Sisa Dana : Rp. 0,-

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai

pertanggungjawaban pengunaan dana pemilihan.

Sekretaris PPS

(................................)
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA ( PPS )
DESA ...............

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ......../SKR. PPS........../IV/2018

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : ..........................
Jabatan : Sekretaris PPS

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan

dan pengunaan uang/dana pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa
Timur Sebagaimana Surat Pernyataan Tanggungjawab Pengunaan Anggaran
pemilihan beserta bukti-bukti pengeluaran yang sah dengan rincian :

1. Jumlah Penerimaaan : Rp. .................,-

2. Jumlah Pengeluaran : Rp. .................,-
3. Sisa Dana : Rp. 0,-

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai

pertanggungjawaban pengunaan dana pemilihan.

Sekretaris PPS

(................................)