FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

Nama Mahasiswa : Elsa Noviranty Tanda Tangan

NIM : 112017219
Pembimbing : dr. Tony Darmadi Sp.PD .......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. O Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : Cilacap, 18 Febuari 1944 (74 Suku Bangsa : Jawa
Tahun)
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat :Jl. RM Soleh No. 117 Rt.03/08 Tanggal masuk RS : 09 Juni 2018

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal 9 Juni 2018 Jam : 20.15
Tempat: IGD RS Bayukarta
Keluhan utama:
Kuning sejak 2 minggu smrs

1
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien perempuan berumur 74 tahun datang ke IGD RS bayukarta diantar oleh
keluarganya. Pasien mengeluh kuning diseluruh tubuh sejak 2 minggu smrs. Pasien juga
mengeluhkan perut terasa nyeri sejak 3 hari smrs. nyeri perut dapat di lokalisir yaitu pada
bagian kuadran kanan atas, epigastrium hingga kuadaran kiri atas. Frekuensi nyeri
dirasakan terus-menerus terutama pada saat ditekan. Nafsu makan menurun diikuti
dengan penurunan berat badan sebanyak 2 kg. BAK bewarna merah, nyeri pada BAK
disangkal tetapi BAB dalam batas normal. Demam, batuk, dan sesak nafas disangkal.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(+) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

(tahun) Kelamin
Kakek Lupa Laki-laki Meninggal Lupa
Nenek Lupa Perempuan Meninggal Lupa
Ayah Lupa Laki-laki Meninggal Kecelakaan
Ibu Lupa Perempuan Meninggal Lupa

2
Adakah Kerabat yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √ -
Asma √ -
Tuberkulosis √ -
Artritis √ -
Rematisme √ -
Hipertensi √ -
Diabetes √ -
Jantung √ -
Ginjal √ -
Lambung √ -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (+) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(+) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Kehilangan pendengaran
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran

3
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (+) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(+) Hematuria (-) Retensi Urin

4
 (-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan (-) lain – lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 52 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 55 kg
Berat badan sekarang : 50 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) Rumah sakit
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
(Pasien lupa)

5
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2 kali /hari
Jumlah / hari : cukup
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang

Pendidikan
( - ) SD ( - ) SLTP (+) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan
( - ) Akademi ( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain – lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 127/69 mmHg
Nadi : 94 kali/menit
Suhu : 36,6oC
Pernafasaan : 32 kali/menit
Keadaan gizi : kurang
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus :-
Cara berjalan : tidak kuat berjalan

6
 Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obssesi

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : (-) Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal
Suhu raba : normal Lembab / kering : lembab
Keringat : umum Turgor : normal
Ikterus : (+) Lapisan lemak : tipis
Edema : (-) Lain-lain :(-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : normal dan wajar
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, merata, tidak mudah dicabut
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : (-) Enopthalmus :(-)
Kelopak : normal Lensa : jernih

7
Konjungtiva : tidak anemis Visus : menurun
Sklera : ikterik Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjungae : (-) Nystagmus :(-)

Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : intak, seperti mutiara
Lubang : normal, lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : sianosis (-), merah muda
Tonsil : T1- T1 tenang, detritus (-), selaput putih (-)
Langit-langit : normal
Bau pernapasan : normal
Gigi geligi : N, karies (-)
Trismus :(-)
Faring : hiperemis (-)
Selaput lendir : normal
Lidah : bersih, hiperemis (-), deviasi (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba
Kelenjar Limfe kanan : tidak teraba

Dada
Bentuk : normothorax
Pembuluh darah : tidak ada penonjolan
Kulit : Sawo matang, bekas luka operasi (-)

8
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri simetris dalam statis, dinamis simetris dalam statis, dinamis
retraksi sela iga ( - ) retraksi sela iga ( - )
Kanan simetris dalam statis, dinamis simetris dalam statis, dinamis
retraksi sela iga ( - ) retraksi sela iga ( - )
Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor pada seluruh paru Sonor pada seluruh paru
Kanan Sonor pada seluruh paru Sonor pada seluruh paru
Auskultasi Kiri Wheezing ( - ) Wheezing ( - )
Ronki basah ( - ) Ronki basah ( - )
Kanan Wheezing ( - ) Wheezing ( - )
Ronki basah ( - ) Ronki basah ( - )
Jantung
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus cordis teraba pada sela iga V midclavicula kiri
Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS IV lateral linea parasternal dekstra
Batas kiri : ICS V 2 cm linea axila anterior sinistra
Batas Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi BJ I-II normal, murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

9
 Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : datar, pembuluh darah ( - ), bekas operasi ( - ), lesi ( - ), striae (+)
Palpasi :
Dinding perut : nyeri tekan (+) epigastrium, kuadran kanan atas dan kuadran
kiri atas, defans muskular (-), massa (-)
- Hati : teraba 2 jari dibawah arcus costae
- Limpa : tidak teraba
- Ginjal : ballotement ( - ), CVA ( - )
- Lain-lain : tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness (+), undulasi ( + )
Auskultasi : Bising usus ( + ) , normal

Alat Kelamin (tidak ada indikasi)

Tidak dilakukan

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lain-lain (-) (-)

10
 Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Normotonus Normotonus
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

Reflex Kanan Kiri

Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
Refleks patologis - -

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 05 Juni 2018 Pukul 18.30
1. Laboratorium
Hematologi:
Hb : 11,8 g/dL (Normal:13-18g/dL)
Hematokrit : 28,7 % (Normal: 40-50%)
Eritrosit : 3,22 juta/uL (Normal: 4,5-5,5 juta/uL)
Leukosit : 9000/mm3 (Normal: 4000-10000/mm3)
Trombosit : 187000/mm3 (Normal: 150000-450000/mm3)

11
 Bilirubin total : 26,45 mg/dL (Normal : < 1,10)
SGOT (AST) : 83 U/L (Normal : < 31)
SGPT (ALT) : 27 U/L (Normal : <33)
GDS : 88 (Normal : < 140)
Bilirubin Direk : 25,96 mg/dL (Normal : < 0,2)
Gamma GT : 39 U/L (Normal : < 6-42)
Fosfatase Alkali : 159 U/L (Normal : 35-104)
Anti HCV Rapid : Non reaktif
Anti HBsAg Rapid : Non reaktif
2. USG
Hepar : mengecil, tepi tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogeny kasar,
kapsul tidak menebal, tidak tampak massa. Tampak koleksi cairan di sekitarnya,
vena porta tidak melebar, vena hepatis tidak melebar.
Kantung empedu : besar normal, dinding normal, tampak batu berukuran 1,49
cm.
Kesan :
- Sirosis hepatis disertai asites
- Cholelithiasis
USG lien, pancreas, paraaorta, kedua ginjal, vesika urinaria tidak tampak
kelainan.

RINGKASAN
Pasien perempuan berumur 74 tahun datang diantar oleh keluarganya. Pasien
mengeluh kuning pada seluruh tubuh sejak 2 minggu smrs. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan sklera ikterik serta kulit pada seluruh tubuh bewarna kuning. Pasien juga
mengeluhkan terdapat nyeri pada epigastrium, kuadran kanan atas hingga kuadran kiri
atas. Nyeri tekan (+) dan teraba pembesaran hati sebesar 2 jari dibawah arcus costae.
Perut membuncit serta pada pemeriksaan shifting dullness dan undulasi (+). Pasien
mengatakan terdapat penurunan nafsu makan yang diikuti dengan penurunan berat badan
beberapa minggu belakangan ini yaitu sebesar 2 kg. BAK tidak terdapat nyeri tetapi urin
bewarna merah. Pasien pernah di diagnosa menderita Tuberculosis paru +/- 4 tahun yang

12
lalu dan telah selesai menjalani pengobatan. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat
apapun secara rutin. BAB normal tidak terdapat konstipasi maupun diare. Demam, batuk
dan sesak nafas disangkal. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan
bilirubin total sebesar 26,45 mg/dL, bilirubin direk sebesar 25,96 mg/dL, SGOT (AST)
sebesar 83 U/L, fosfatase alkali sebesar 159 U/L. Tetapi pada pemeriksaan anti HCV dan
anti HBsAg (-).
DAFTAR MASALAH
1. Dengue Hemoragik Fever (DHF) derajat I

PENGKAJIAN MASALAH
1. Dengue Hemoraagik Fever (DHF) derajat I
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien mengatakan lemas di seluruh
tubuhnya secara terus menerus, demam, menggigil, sakit kepala dan nyeri
tenggorok. Pada pemeriksaan fisik di ketahui suhu tubuh sebesar 38,1 derajat
celcius, petechie pada kulit lengan pasien dan nyeri tekan pada epigastrium. Hasil
pemeriksaan lab di dapatkan bahwa trombosit mengalami penurunan sebesar
61000/mm3.
DD/
2. Malaria
Dasar diagnosis banding didapatkan dari anamnesiss pasien yaitu terdapat
beberapa gejala malaria berupa demam, menggigil, sakit kepala dan mual. Tetapi
dari anamnesis pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke daerah endemis serta
tidak ada kerabat atau orang sekitar yang menderita malaria.

Rencana Pengobatan :
- Medikamentosa
1. IVFD RL
2. Paracetamol 3x1
3. Ranitidin
- Non Medikamentosa

13
 1. Tirah baring
2. Monitoring keadaan klinis pasien
3. Maintain asupan cairan
Rencana Edukasi :
- Pasien diharapkan untuk bed rest beberapa hari hingga kondisi pulih serta
menganjurkan untuk makan makanan yang lunak untuk sementara serta banyak
minum.
- Memberikan pengertian kepada pasien dan keluarga tentang perjalanan penyakit
dan tatalaksana.
- Modifikasi gaya hidup seperti kegiatan 3M (mengubur, menguras, menutup).
- Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan
melakukan olahraga secara rutin.
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

14