CEK LIST DOKUMEN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

STD REKOMENDASI EP DOKUMEN RS Y/T KETERANGAN

PPK 1  Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi 1 1. SOTK RS
dan informasi/PKRS 2. SK Marketing & Promkes
 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit 3. Pedoman organisasi PKRS
kerja tersebut/PKRS 4. Pedoman pelayanan PKRS
 RKA Rumah Sakit 5. Program kerja PKRS
 Program kerja unit kerja/PKRS 6. Laporan tahunan PKRS 2014
7. RKA RS
8. SK PT Pembentukan Organisasi & Tatakerja RS
Keluarga Sehat
2 1. SK penunjukan petugas pelaksana PKRS
2. SK penunjukan tenaga perbantuan
3. Program Diklat RS
4. Bukti pelaksanaan pelatihan TOT (Materi,
Sertifikat, Daftar hadir)
3 1. SPO Unit kerja (Farmasi, RI, Gizi, Fisio, RJ)
PPK 2 Regulasi RS: 1 1. Kebijakan PPK
 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan 2. Panduan PPK
Pemberian Informasi & Edukasi yang 3. SPO PPK
memuat : 4. SPO Assesmen
a. Langkah awal asesmen pasien & 5. Form Assesmen
keluarga 6. Panduan pengisian Form
b. Cara penyampaian informasi &
edukasi yang efektif 2 1. SPO Assesmen
c. Cara verifikasi bahwa pasien dan 2. Form Assesmen
keluarga menerima dan memahami 3. Form catatan harian pemberian edukasi
pendidikan yang diberikan. 4. Panduan pengisian Form
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan 5. Contoh RM lengkap
kedokteran (informed consent)
 3 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. SPO PPK
4. Stempel PPK
5. SPO Unit kerja
6. Bukti sosialisasi SPO

4 1. Kebijakan Inform consent

2. Pedoman Inform consent
3. SPO Inform consent
5 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. Kebijakan HPK
4. Panduan HPK
SPO Inform consent
6 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. Kebijakan HPK
4. Panduan HPK
SPO Inform consent
7 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. Kebijakan HPK
4. Panduan HPK
5. Form catatan harian
PPK 2.1 Regulasi RS: 1 1. Kebijakan PPK
 Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam 2. Panduan PPK
Medis yang memuat pencatatan asesmen a) 3. SPO PPK
sampai dengan e) 4. SPO Assesmen PPK
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 5. Form Assesmen PPK
Informasi & Edukasi 6. Panduan pengisian form PPK
7. Kebijakan RM
8. Pedoman RM
9. Contoh RM 1 (Agama)
 2 1. Panduan PPK
2. SPO Assesmen
3. Form assesmen
4. Panduan pengisian form assesmen
3 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. SPO PPK
4. SPO Assesmen
5. Juknis pengisian RM
PPK 3 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 1 1. Kebijakan PPK
Informasi & Edukasi 2. Panduan PPK
3. SPO PPK
4. Discharge planning
2 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. SPO PPK
4. Daftar komunitas
5. Daftar puskesmas, dokter, bidan
6. Contoh rujuk balik
3 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. SPO PPK
4. Daftar komunitas
5. Daftar puskesmas, dokter, bidan
6. Contoh rujuk balik
PPK 4 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 1 1. Kebijakan PPK
Informasi & Edukasi 2. Panduan PPK
3. SPO Interaksi obat dg makanan,otc
Materi edukasi 4. Materi edukasi
5. SPO pemberian edukasi mengenai obat

2 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. SPO penggunaan peralatan medis
 4. Materi edukasi
3 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. SPO Pemberian edukasi diet & nutrisi
4. Materi edukasi
4 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. SPO mengenai nyeri
4. Materi edukasi
5 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. SPO Rehabilitasi Medik
4. Materi edukasi
PPK 5 Regulasi RS: 1 1. Kebijakan PPK
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 2. Panduan PPK
Informasi & Edukasi 3. SPO PPK
4. Materi edukasi
Materi edukasi
2 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. SPO PPK
4. Form edukasi
5. Panduan pengisian form edukasi
3 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. Kebijakan HPK
4. Panduan HPK
5. Materi brosur/leaflet
PPK 6 Regulasi RS: 1 1. Kebijakan PPK
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 2. Panduan PPK
Informasi & Edukasi 3. SPO PPK
4. SPO Kolaboratif
Dokumen: 5. Materi edukasi unit kerja
 Materi edukasi kolaboratif 6. Materi edukasi penyakit
 Sertifikat kompetensi 7. Sertifikat kompetensi/STR
 Bukti pemberian edukasi 8. Sertifikat TOT

2 1. Panduan PPK
2. RKK
3. Sertifikat TOT
3 1. Panduan PPK
2. SPO PPK
4 1. Kebijakan PPK
2. Panduan PPK
3. Sertifikat TOT