BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A. DATA FOKUS
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
Kemungkinan klien pernah menderita infeksi tenggorokan
2) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien mengeluh badan lemah, demam, nadi cepat, nafas
sesak, badan menggigil, gelisah, nyeri pada daerah luka operasi
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kemungkinan salah satu anggota keluarga ada yang menderita
infeksi tenggorokan
c. Pemeriksaan Fisik
1) Aktivitas / istirahat
Biasanya klien mengeluh malaise, kelelahan / keletihan yang terus
menerus (persalinan lama, stressor pasca partum multiple)
2) Sirkulasi
Biasanya tachikardi dari berat sampai bervariasi
3) Eliminasi
Biasanya BAB klien diare / konstipasi
4) Makanan / Cairan
Biasanya anoreksia, mual / muntah, haus, membran mukosa kering,
distensi abdomen, kekakuan, nyeri lepas
5) Neurosensori
Biasanya klien mengeluh sakit kepala
6) Pernafasan
Biasanya pernafasan cepat / dangkal
7) Nyeri / Ketidaknyamanan
Biasanya nyeri abdomen bawah / uteri, nyeri tekan / nyeri local,
disuria, ketidaknyamanan abdomen, sakit kepala
8) Integritas Ego
Biasanya klien ansietas, gelisah

9) Keamanan
Biasanya terjadi peningkatan suhu tubuh yang merupakan tanda
infeksi dan dapat pula terjadi menggigil berat atau berulang

1
 10) Seksualitas
iasanya pecah ketuban dini / lama, persalinan lama, subinvolusi
uterus mungkin ada, lochea bau busuk dan banyak / berlebihan, tepi
insisi kemerahan, edema, keras, nyeri tekan / memisah dengan
drainase purulen.
d. Kebiasaan Sehari – hari
1) Kebiasaan perorangan
Biasanya kebersihan perorangan tidak terjaga sehingga kuman
– kuman mudah masuk / pathogen ada dalam tubuh.
2) Makan / Minum
Biasanya klien mengeluh anoreksia, mual / muntah, sering
merasahaus.
3) Tidur
Biasanya tidur klien mengalami gangguan karena suhu badan
meningkat dan badan menggigil
e. Data Sosial Ekonomi
Biasanya penyakit ini banyak ditemukan pada ekonomi rendah
dengan stressor bersamaan
f. Data Psikologis
Biasanya klien dengan penyakit ini gelisah karena terjadinya
peningkatan suhu tubuh dan nyeri tekan pada abdomen
2. Head to Toe
a. Payudara dan putting susu
1) Simetris/tidak
2) Konsistensi ada pembengkakan/tidak
3) Puting menonjol/tidak, lecet/tidak
b. Abdomen
1) Uterus
Normal :
a) Kokoh, berkontraksi baik
b) Tidak berada diatas ketinggian fundal saat masa nifas
segera.
Abnormal :
a) Lembek
b) Diatas ketinggian fundal saat masa nifas segera.
2) Kandung kemih : bisa buang air/tak bisa buang air
c. Keadaan genitalia
1) Lochea
Normal :
a) Merah hitam (lochea rubra)
b) Bau biasa

2
 c) Tidak ada bekuan darah atau butir-butir darah beku
d) Jumlah perdarahan yang ringan atau sedikit (hanya perlu
mengganti pembalut setiap 3-5 jam)
Abnormal :
a) Merah terang
b) Bau busuk
c) Mengeluarkan darah beku
d) Perdarahan hebat ?(memerlukan penggantian pembalut
setiap 0-2 jam)
2) Perinium
Edema, inflamasi, hematoma, pus, bekas luka episiotomi/robek,
jahitan, memar, hemorrhoid (wasir/ambeien).
3) Keadaan anus :
a) Haemoroid
b) Ekstremitas : varises, betis apakah lemah dan panas, edema,
reflek
c) Kulit : pasien biasanya dengan kulit kemerahan, bengkak

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
3. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan pemajanan
terhadap patogen
4. Ansietas berhubungan dengan infeksi
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kesalahan intepretasi
informasi
6. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan poliuria
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infeksi: lesi, abses,
episiotomi
8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cedera.

C. PERENCANAAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
Tujuan : Rasa nyaman nyeri dapat teratasi
Kriteria :

3
 a. Mampu mengontrol nyeri
b. Mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
c. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Intervensi :
a. Kaji lokasi dan sifat ketidaknyamanan / nyeri
b. Berikan instruksi mengenal nyeri (skala, intensitas,
frekuensi)
c. Instruksikan klien dalam melakukan teknik
relaksasi, memberikan aktivitas pengalihan seperti : radio,
televisi, membaca
d. Kurangi faktor presipitasi nyeri
e. Kolaborasi :
1) Berikan analgetik / antipiretik
2) Berikan kompres panas local
3) Jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
f. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
g. Tingkatkan istirahat
h. Monitor penerimaan pasien tetang manjemen nyeri
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
Tujuan : Suhu tubuh normal
Kriteria : a. Tidak ada tanda – tanda peningkatan suhu tubuh
b. TTV dalam batas normal
Intervensi :
a. Monitor suhu sesering mungkin
b. Monitor warna dan suhu kulit
c. Monitor TTV
d. Monitor penurunan tingkat kesadaran
e. Monitor intake dan output
f. Kompres hangat
g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretik dan antibiotic
h. Tingkatkan sirkulasi udara
i. Anjurkan untuk banyak minum air putih

4
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan pemajaman
terhadap patogen
Tujuan : Klien akan mengambil tindakan untuk mencegah / menurunkan
resiko penyebaran infeksi
Kriteria : a. Suhu tubuh dalam batas normal
b. Lekosit dalam batas normal
c. pengetahuan meningkat mengenai resiko infeksi dan
pencegahannya
Intervensi :
a. Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi
b. Awasi suhu sesuai indikasi
c. Pertahankan kebijakan mencuci tangan dengan ketat untuk
staf, klien dan pengunjung
d. Anjurkan/ demonstrasikan pembersihan perineum yang
benar setelah berkemih, defekasi dan sering ganti balutan
e. Demonstrasikan masase fundus yang tepat
f. Monitor TTV
g. Observasi tanda infeksi lain
h. Kolaborasi : Pantau pemeriksaan laboraturium
4. Ansietas berhubungan dengan infeksi
Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan
mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang
Kriteria : a. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik
untuk mengontrol cemas
b. Vital sign normal
c. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Intervensi :
1. Gunakan pendekatan yang menyenangkan
2. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska
persalinan
3. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )
4. Perlakukan pasien secara lembut, empati, serta sikap
mendukung
5. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan

5
 6. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
b. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
c. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
d. Dorong keluarga untuk menemani anak
e. Dengarkan dengan penuh perhatian
f. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
g. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
h. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
i. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat untuk
mengurangi kecemasan
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kesalahan intepretasi informasi
Tujuan : Pasien dan keluarga paham tentang penyakit, kondisi, prognosis
dan program pengobatan
Kriteria : a. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
b. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainnya
Intervensi :
a.Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
c.Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
d. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
yang tepat
e.Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi
f. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
g. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan penyakit
h. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
6. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan poliuria
Tujuan : Klien mampu mempertahankan urine output

6
Kriteria :
a.TTV normal
b. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa lembab
Intervensi :
a.Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
b. Monitor status dehidrasi
c.Monitor vital sign
d. Monitor status nutrisi
e.Dorong masukan oral
f. Atur kemungkinan transfusi
g. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian cairan
IV
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infeksi: lesi, abses, episiotomi
Tujuan : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
Kriteria :
a.Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit
c.Perfusi jaringan baik
d. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
Intervensi :
a.Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b. Hindari kerutan pada daerah yang lesi
c.Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d. Monitor kulit akan adanya kemerahan
e.Monitor status nutrisi pasien
f. Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan
g. Monitor proses kesembuhan area insisi
h. Gunakan preparat antiseptic sesuai program
8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cedera
Tujuan : Klien memiliki body image positif
Kriteria : a. Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
b. mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
Intervensi :

7
 a. Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap
tubuhnya
b. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
c. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit
d. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
e. Berikan lingkungan yang tenang untuk pasien
f. Berikan motivasi untuk pasien
g. Berikan ketenangan untuk pasien tentang penyakitnya
h. Dorong keluarga untuk menerima kondisi pasien
( NANDA, NICNOC 2013)