LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Pita Risiko Hijau

Tn . Edi CM 381235 R : Alamanda Tanggal masuk 11/10/2016 -00.10 Tanggal

kejadian 12/10/2016 – 01/10/2016
Insiden: Hasil pemeriksaan golongan darah yang berbeda
Jenis insiden: Kejadian Nyaris Cedera
Akibat insiden/ Dampak: Pasien tertunda transfusi
Frekuensi: Sering
Bands Risiko: Hijau

Penyebab langsung insiden:

1. Hasil pemeriksaan golongan darah yang berbeda mengakibatkan ditundanya pemberian transfusi.
2. Pembacaan hasil golongan darah yang tidak tepat.

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

5 why:
1. Pemeriksaan hasil golongan darah tidak dilakukan double cek di BDRS saat permintaan darah.
2. Metode pemeriksaan golongan darah di Laboratorium hanya menggunakan satu metode (metode slide)
3. Pengerjaan pemeriksaan golongan darah dilakukan secara bersamaan dengan pasien yang lain.

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Pembuatan SPO BDRS untuk melakukan pemeriksaan Kepala Ruangan BDRS 15 November 2016
golongan darah ulang pada saat ada permintaan darah
rujukan.
2. Pembuatan SPO Laboratorium untuk melakukan Kepala Ruangan
konfirmasi golongan darah apabila hasil meragukan ke Laboratorium
BDRS.

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Kepala Ruangan Laboratorium 15 November 2016

1. Petugas Laboratorium melakukan double cek
pemeriksaan golongan darah Kepala Ruangan BDRS
2. Sosialisasi SPO konfirmasi pemeriksaan golongan
darah

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi : 15 November 2016

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Komite Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Mutu,
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Keselamatan
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
dan Kinerja