FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Karunia Nente 1 Nama Maria Ulfah
2 NIP 19660121 2000003 1 005 2 NIP 19860326 201403 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II C
4 Jabatan Kepala Puskesmas Perawatan Manggar Baru 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Manggar Baru 5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Manggar Baru
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi 0.007 0.084 12 Laporan 100 12 Bulan -
2 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.024 12 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.024 12 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Menerima dan menyeleksi administrasi resep 0,001 tiap 10 lembar resep 0.001 8 8000 Resep 100 12 Bulan -
5 Menyiapkan obat dan membuat etiket 0,005 tiap 10 lembar resep 0.005 40 8000 Resep 100 12 Bulan -
6 Mendistribusikan perbekalan farmasi 0.002 16 8000 Pasien 100 12 Bulan -
7 Menyusun Laporan Kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.040 0.48 12 Kali 100 12 Bulan -
8 Program khusus sarana pelayanan kesehatan 0.250 0.25 1 Kegiatan 100 12 Bulan -
9 Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian / kesehatan 0.200 0.2 1 Kali 100 12 Bulan -
10 Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data perbekalan farmasi yang akan dihapuskan 0.008 0.096 12 Laporan 100 12 Bulan
11 Peran serta dalam seminar kefarmasian/kesehatan sebagai peserta 1.000 2 2 Kali 100 12 Bulan -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Jumlah 67.158

Balikpapan, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Karunia Nente Maria Ulfah

NIP 19660121 200003 1 005 NIP 19860326 201403 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TUPOKSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota
dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Outpu

1 Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi 0.084 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.077 11

2 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.024 12 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.022 11

3 Menyimpan perbekalan farmasi 0.024 12 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.02 10

4 Menerima dan menyeleksi administrasi resep 0,001 tiap 10 lembar resep 8 8000 Resep 100 12 Bulan - 7.9 7900

5 Menyiapkan obat dan membuat etiket 0,005 tiap 10 lembar resep 40 8000 Resep 100 12 Bulan - 39.5 7900

6 Mendistribusikan perbekalan farmasi 16 8000 Pasien 100 12 Bulan - 15.8 7900

7 Menyusun Laporan Kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.48 12 Kali 100 12 Bulan - 0.4 10

8 Program khusus sarana pelayanan kesehatan 0.25 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.25 1

9 Melakukan penyuluhan di bidang kefarmasian / kesehatan 0.2 1 Kali 100 12 Bulan - 0.2 1

10 Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data perbekalan farmasi yang akan dihapuskan 0.096 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.08 10
11 Peran serta dalam seminar kefarmasian/kesehatan sebagai peserta 2 2 Kali 100 12 Bulan - 2 2

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL*

REALISASI
PENGHITUNG NILAI CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN SKP

Laporan 80 8 Bulan - 247.67 82.56

Kegiatan 80 8 Bulan - 247.67 82.56

Kegiatan 78 8 Bulan - 237.33 79.11

Pasien 80 8 Bulan - 254.75 84.92

Laporan 80 8 Bulan - 254.75 84.92

Pasien 80 8 Bulan - 254.75 84.92

Kali 78 8 Bulan - 237.33 79.11

Kegiatan 80 8 Bulan - 256.00 85.33

Kali 80 8 Bulan - 256.00 85.33

Kegiatan 78 8 Bulan - 237.33 79.11

 Kegiatan 80 8 Bulan - 256.00 85.33

83.02
aian SKP
(Baik)

Balikpapan, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr. Karunia Nente

NIP 19660121 200003 1 005

Kuntitas Kualitas Waktu Penghitungan

91.66666667 80 247.666666667
76

91.66666667 80 247.666666667
76

83.33333333 78 237.333333333
76

98.75 80 254.75
76

98.75 80 254.75
76

98.75 80 254.75
76

83.33333333 78 237.333333333
76

100 80 256
76

100 80 256
76

83.33333333 78 237.333333333
76
100 80 256
76
0
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.02 x 60% 49.81

1. Orientasi Pelayanan 76.5 Baik

2. Integritas 76.5 Baik

3. Komitmen 76.5 Baik

4. Disiplin 76.5 Baik

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76.5 Baik

6. Kepemimpinan -

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 382.5

8. Nilai rata – rata 76.50

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.50 x 40% 30.60

80.41

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN BULAN : 01 Januari s.d 31 Desember 2015
1. YANG DINILAI

a. Nama Maria Ulfah

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015 b. NIP 19860326 201403 2 003

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II C

d. Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Perawatan Manggar Baru

dr. Karunia Nente
NIP 19660121 200003 1 005 2. PEJABAT PENILAI

10, DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2016 a. Nama dr. Karunia Nente

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19660121 2000003 1 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Maria Ulfah d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Perawatan Manggar Baru

NIP 19860326 201403 2 003 e. Unit Organisasi Puskesmas Perawatan Manggar Baru
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr. Ballerina JPP. MM
 b. NIP 19590420 198812 2 001

dr. Ballerina JPP. MM c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV C
NIP 19590420 198812 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Balikpapan