CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Nama penderita : Tn. Daeng Mattoreang No. Rek. Medik : 47 63 40

Jenis kelamin : Laki-laki Tgl pemeriksaan : 29 Mei 2016
Umur : 90 tahun DPJP : dr. Bimo Bintoro, Sp.JP
Alamat : Jl. Mayjen Sutoyo Dokter muda : Nur Rissa Maharany

I. Subjektif
Anamnesis :
Keluhan utama : Sesak napas
Anamnesis terpimpin :
Seorang laki-laki berumur 90 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Keluhan
dirasakan sejak + 2 hari yang lalu dan semakin memberat. Sesak napas timbul bahkan saat
pasien beristirahat. Selama ini pasien sulit melakukan aktivitas ringan seperti berjalan karena
sesaknya. Pasien seringkali terbangun malam hari karena sesak, serta merasa nyaman jika
tidur menggunakan 2 – 3 bantal. Pasien juga mengaku merasa nyeri dada (+), berdebar-debar
(+), batuk (+) berlendir (+). Pasien merasa lemas (+), pusing (+), penurunan nafsu makan (-),
penurunan berat badan (-), demam (-), keringat malam (-). Pasien juga mengeluhkan bengkak
pada tungkai (+), NUH (+), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK biasa kesan normal.
Riwayat keluhan yang sama (-). Riwayat penyakit terdahulu infark (-), DM (-), Riwayat batuk
lama (+), Riwayat HT (+) tidak terkontrol, riwayat kolestrol tidak diketahui. Riwayat
kecelakaan (+) tertabrak motor 2 tahun yang lalu. Riwayat pengobatan (-), OAT (-), operasi (-
). Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (-). Riwayat merokok (-) dan konsumsi alkohol (-
).

II. Objektif

Status present
Sakit : ringan / sedang / berat
Gizi : kurang / cukup / baik BB : 50 kg TB: 170 cm, BMI : 20,48 kg/m2
Kesadaran : Compos mentis / apatis / somnolen

Tanda vital
Tekanan darah : 170/110 mmHg Nadi : 132 x/menit, ireguler, amplitudo tidak teratur
Pernapasan : 36 x/menit Suhu : 37,1 0C
Kepala : Simetris : kiri = kanan
Simetris muka : kiri = kanan
Mata : Gerakan : dalam batas normal
TIO : dalam batas normal
Kelopak mata: dalam batas normal
Konjungtiva : Anemis +/+ Kornea -/-
Sklera : Ikterus -/- Pupil -/-
Telinga : Tophi -/-, Otore -/- pendengaran: berkurang
Hidung : Perdarahan (-) Sekret (-)
Mulut : Bibir : stomatitis (-), kering (-) Tonsil: T1T1, hiperemis (-)
Gigi geligi : dalam batas normal Farings: dalam batas normal
Gusi : perdarahan (-) Lidah: stomatitis (-), tremor (-)
Leher : KGB : dalam batas normal Kel. Tiroid : dalam batas normal
JVP : 5+4 cmH2O Pemb. Darah : dalam batas normal

Dada :
Inspeksi : Bentuk : dalam batas normal (simetris)
Iktus kordis : tampak pada ICS VI linea axillaris anterior sinistra
Sela iga : dalam batas normal
Lain-lain : penggunaan otot-otot bantu napas (+)

Paru :
Palpasi : Fremitus Raba : kesan meningkat
Nyeri tekan : (-)
Perkusi : Paru kanan : sonor Paru kiri : sonor
Batas paru hepar : ICS V kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan : bronkovesikuler (+) normal,
Bunyi tambahan : Ronki (+/+), wheezing (+/+)
Jantung:
Inspeksi : ictus kordis tampak pada ICS VI linea axillaris anterior sinistra
Palpasi : ictus kordis teraba, thrill (-)
Perkusi : pekak (+), batas kiri jantung bergeser ke axillaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ S1, S2 ireguler
Bunyi tambahan : S3 gallop (+)

Perut :
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+) Hati : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi : tympani (+)
Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : edema tungkai (+)

Pemeriksaan penunjang lainnya:

o EKG
Keterangan :
- Irama : Atrial fibrilasi
- Regularitas : Irreguler
- Laju QRS : 155x/menit
- Axis : Right Axis Deviation (RAD)
- ST depresi di lead II, III, aVF (Iskemia Inferior). ST elevasi V1-V4
(STEMI anteroseptal)
- Kriteria Sokolow + Lyon : Gelombang R pada sadapan V5 atau V6
ditambah dengan amplitudo gelombang S pada sadapan V1 atau V2 >
35mm (Left Ventrikel Hipertrophy).
o Chest X-Ray
Interpretasi :
- Berawan paru D/S
- Cor : CTI membesar, aorta dilatasi, elongasio
- Kedua sinus tumpul
Kesan :
1. TB Paru
2. Kardiomegali sesuai HHD
3. Efusi pleura bilateral

o Darah Rutin
PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 3,87 [10^3/uL] 4,00-10,0

RBC 3,41 [10^6/uL] 4,00-6,00
HGB 10,6 [g/dL] 12,0-16,0
HCT 31,3 [%] 37,0-48,0
MCV 91,8 [fL] 80,0-97,0
MCH 31,1 [pg] 26,5-33,5
MCHC 33,9 [g/dL] 31,5-35,0
PLT 181 [10^3/uL] 150-400
RDW-SD 44,2 [fL] 37,0-54,0
RDW-CV 13,8 [%] 10,0-15,0
 PDW 11,8 [fL] 10,0-18,0
MPV 10,8 [fL] 6,50-11,0
PLR-C 29,6 [%] 13,0-43,0
PCT 0,19 [%] 0,15-0,50
NEUT 2,82 [10^3/uL] 1,50-7,00
LYMPH 0,77 [10^3/uL] 1,00-3,70
MONO 0,28 [10^3/uL] 0,00-0,70
EO 0,00 [10^3/uL] 0,00-0,40
BASO 0,00 [10^3/uL] 0,00-0,10

o Kimia Darah
Hasil Normal Keterangan
a. Glukosa
 Sewaktu 197 mg/dl 70-180 Meningkat
b. Asam Urat 3,7 mg/dl 3,5-7,2 Normal
c. Kolestrol Total 196 ≤ 200 Normal
d. HDL 52 ≥ 35 Normal
e. LDL 121 ≤ 130 Normal
f. Trigliserida 100 ≤ 200 Normal
g. Ureum 32 mg/dl P=15-40 Normal
L=19-44
h. Creatinin 1,3 mg/dl P= 0,5-1,0 Meningkat
L= 0,7-1,2
i. SGOT 395 L=< 45 Meningkat
P=< 31
j. SGPT 175 L=< 41 Meningkat
P=< 31
o GDP tanggal 30/05/2016 : 98 mg/dl Normal
o HbsAg : Negatif (-)
o BTA 3x : Negatif (-)

Resume :
Seorang laki-laki berumur 90 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Keluhan
dirasakan sejak + 2 hari yang lalu dan semakin memberat. Sesak napas timbul bahkan saat
pasien beristirahat. Selama ini pasien sulit melakukan aktivitas ringan seperti berjalan kaki
karena sesaknya. Pasien seringkali terbangun malam hari karena sesak, serta merasa nyaman
jika tidur menggunakan 2 – 3 bantal. Pasien juga mengaku merasa nyeri dada (+), berdebar-
debar (+), batuk (+) berlendir (+). Pasien merasa lemas (+), pusing (+). Pasien juga
mengeluhkan bengkak pada tungkai (+), NUH (+). Riwayat batuk lama (+), Riwayat HT (+)
tidak terkontrol, riwayat kolestrol tidak diketahui. Dari pemeriksaan fisis didapatkan tekanan
darah 170/110 mmHg , Nadi 132 x/menit, ireguler, amplitudo tidak teratur, Pernapasan 36
x/menit, Suhu : 37,1 0C. Bunyi jatung didapatkan S1, S2 irregular, gallop S3 (+), auskultasi
thoraks Rhonkhi basah kasar (+). Edema tungkai (+). Dari pemeriksaan radiologi didapatkan
: Cardiomegaly sesuai HHD. Dari EKG didapatkan: atrial fibrilasi, RAD, Iskemi Inferior,
STEMI anteroseptal. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS (tanggal 28/05/2016)
197 mg/dl dan GDP (tanggal 30/05/2016) adalah 98 mg/dl. SGOT 395 mg/dl, SGPT 175
mg/dl. HbsAg (-), BTA 3x (-).

III. Assesment
- CHF NYHA IV e.c HHD, Atrial fibrilasi, Hipertensi Grade II dan Pneumonia
IV. Planning
Pengobatan :
Non-farmakologi: Farmakologi:
- Tirah baring di ICCU - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Life style modification - Inj. Furosemide 2 amp/24 jam/iv
- Diet jantung - Spironolacton 2 x 25 mg
- Candesartan 2 x 8mg
- Digoxin 1 x 0,25 mg
- Clopidogrel 7g mg 1 x 1
- Nitrokaf 2 x 1
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ceftriaxon 1gr/12j/iv
- Pantoprazole 1gr/12j/iv
- Combivent Nebulizer / 8 jam
- Azitromicin 1 x 500 mg
- Codein 3 x 10 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Hp Pro 3 x 1

V. Prognosis
Ad functionam : ad dubia
Ad sanationam : ad dubia
Ad vitam : ad dubia
 RSUB PROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

BAGIAN-SMF PENYAKIT DALAM
Perjalanan Nama : Tn. Mattoreang Umur: 90 thn
Penyakit/Instruksi Ruangan : ICCU No. RM :
Dokter 47 56 37
Tgl/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Tanda tangan
(nama jelas)
29 Mei 2016 Ass. CHF NYHA IV, atrial - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
fibrilasi rapid ventricular - Inj. Furosemide 2 amp/24
response, HT grade II
Nyeri dada (+), batuk berdahak jam/iv
(+), pusing (+), NUH (+) - Spironolacton 2 x 25 mg
- Candesartan 2 x 8mg
- Digoxin 1 x 0,25 mg
TD : 170/90 mmHg
N : 140 x/menit - Clopidogrel 7g mg 1 x 1
GDS : 197 mg/dl - Nitrokaf 2 x 1
CXR : TB paru, Cardiomegaly - Simvastatin 1 x 20 mg
sesuai HHD - Ceftriaxon 1gr/12j/iv
- Combivent Nebulizer / 8
jam

30 Mei 2016 Sesak berkurang, nyeri dada - Rawat ICCU

(+), batuk berdahak (+), lemas - Konsul dr. Topan, Sp.PD
(+), NUH (+) - IVFD NaCl 0,9% 12 tpm
- Aminofilin bolus perlahan ¼
TD : 110/70 mmHg vial lanjut drips sisanya dalam
N : 88 x/menit NaCl / 24 jam.
Rh (+/+) Wh (+/+) - MP 62,5 mg / 12j/ iv
- Inj. Furosemide 2 amp/24 j/iv
- Spironolacton 2 x 25 mg
- Candesartan 2 x 8mg
- Digoxin 1 x 0,25 mg
- Clopidogrel 7g mg 1 x 1
- Nitrokaf 2 x 1
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ceftriaxon 1gr/12j/iv
- Combivent Nebulizer / 8 jam
- Pantoprazole 1gr/12j/iv
31 Mei 2016 Sesak berkurang, batuk - Inj. Furosemide 2 amp/24 j/iv
berlendir (+) - Spironolacton 2 x 25 mg
- Candesartan 2 x 8mg
TD : 140/80mmHg - Digoxin 1 x 0,25 mg
HR : 100x/mnt - Clopidogrel 7g mg 1 x 1
- Nitrokaf 2 x 1
Rhonki basah kasar (+) - Simvastatin 1 x 20 mg
Ass. Peningkatan Enzim - Ceftriaxon 1gr/12j/iv
Transaminase - Combivent Nebulizer / 8 jam
Pneumonia - Azitromycin 500 mg 1 x 1
- Codein 10 mg 1 x 1
 - Ambroxol 3 x 30 mg
- Hp Pro 3 x 1
- Cek GDP, Cek BTA 3x
01 Juni 2016 Sesak berkurang, Batuk - Furosemide 2 amp/24j
berlendir (+) - Spironolacton 1 x 25 mg
Heart Rate reguler - Digoxin 1 x 0, 25 mg
- Bisoprolol 1 x ¼
TD : 140/80 mmHg - Clopidogrel 1 x 75 mg
Nadi : 100x/menit - Candesartan 2 x 8 mg
- Nitrokaf 2 x 1
BTA 3x negatif - Simvastatin 1 x 20 mg
GDP 98 - Ceftriaxon 1gr/12j/iv
- Azitromicin 1x500 mg
- Bisolvon 1 A/8j/iv
- Codein 3x10 mg
- Hp Pro 3 x 1
- Combivent nebu / 8j
02 Juni 2016 Batuk berkurang, sesak - Furosemide 2 amp/24j
berkurang - Spironolacton 1 x 25 mg
- Digoxin 1 x 0, 25 mg
TD : 140/90 - Bisoprolol 1 x ¼
Nadi : 85x/menit - Clopidogrel 1 x 75 mg
- Candesartan 2 x 8 mg
- Nitrokaf 2 x 1
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ceftriaxon 1gr/12j/iv
- Azitromicin 1x500 mg
- Bisolvon 1 A/8j/iv
- Codein 3x10 mg
- Hp Pro 3 x 1
- Combivent nebu / 8j
03 Juni 2016 Batuk berlendir berkurang, - Furosemid 1A/12j/iv
NUH (+) - Spironolacton 25 mg 1-0-0
- Digoxin 0,25 0-1-0
TD : 160/90 - Clopidogrel 75 mg 0-1-0
- Candesartan 8 mg 0-0-1
- Bisoprolol 2,5 1-0-0
- Amlodipin 5 mg 0-1-0
- Sucralfat syr 3 x 2 cth
- Ceftriaxon 1gr/12j/iv
- Azitromycin 1 x 500 mg
- Bisolvon 1A/8j/iv
- Codein 3 x 10 mg
- Hp Pro 3 x 1
- Rencana rawat jalan
 KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
BAGIAN KARDIOLOGI
RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS
Jln. Kapten Pierre Tendean No. Telp (0401) 3195611

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS: CHF NYHA IV e.c HHD, Atrial Fibrilasi, HT Grade II dan Pneumonia

OLEH:
NUR RISSA MAHARANY
K1A1 11 072