PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMPANG
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
Email : puskesmasplumpang@gmail.com
PLUMPANG - 62382

INSTRUMEN KAJI BANDING PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

NO JENIS PERTANYAAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 INPUT
Sumber Daya Manusia
- Apakah pendidikan
petugas kesehatan
lingkungan?

- Apakah ada kader

khusus kesehatan
lingkungan?

- Apakah ada bantuan

dari pihak lain,
khususnya kegiatan
kesehatan lingkungan?

Dana

- Apakah ada bantuan

dana dari pihak lain
untuk program STBM,
berapa jumlahnya?
- Apakah ada alokasi
dana yang digunakan
untuk membantu warga
miskin yang tidak punya
jamban ?

Geografis
- Bagaimana
kondisi/medan?
- Bagaimana kondisi
lingkungan ?
 Ekonomi/Pendidikan
- Bagaimana kondisi
ekonomi
masyarakatnya?

- Bagaimana kondisi
ekonomi masyarakat di
sana dikaitkan dengan
tingkat kesadaran untuk
membuat jamban?

Sarana
- Sarana apa yang
digunakan untuk
pemicuan STBM?

II PROSES
Pelaksanaan
- Bagaimana cara
pemicuaannya

- Apakah ada metode lain

selain pemicuan
STBM?

- Siapa saja yang hadir

dalam pemicuan
STBM?

Pencatatan
- Bagaimana pencatatan
dalam pelaksanaan
pemicuan/metode lain
untuk meningkat
menjadi ODF?

Monitoring dan Evaluasi

- Bagaimana cara
monitoringnya?

- Setiap berapa lama

monitoringnya?

- Bagaimana cara
mengevaluasinya?

- Setiap apa
evaluasinya?
 Rencana Tindak Lanjutnya
- Jika ada kesenjangan
bagaimana rencana
tindak lanjutnya?

- Rencana tindak lanjut

yang akan dan telah
disusun

III OUT PUT

- Indikator apa saja yang
digunakan untuk menilai
keberhasilan ODF?
 INSTRUMEN KAJI BANDING PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

NO PERTANYAAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

A INPUT

1. Tenaga

- Sanitarian

2. Biaya terkait program STBM

- Alokasi dana

- Bantuan/stimulan

3. Sarana

- Sarana terkait pemicuan/penyuluhan

4. Metode

- Pemicuan / penyuluhan

- pendekatan

5. Lingkungan

- Kebiasanan masyarakat BABS

- Kondisi tanah dan lingkungan

6. Kebijakan dari pemerintah desa

B PROSES

Penyuluhan

Pemicuan

Pendekatan personal

Kegiatan lain (jelaskan)

C OUTPUT

Akses ke jamban sehat

Persentase kepemilikan jamban

Pelaksanaan program STBM

Jumlah desa ODF