PNEUMONIA TERKAIT VENTILATOR

Pendekatan terhadap pneumonia yang terjadi selama ventilasi mekanik dapat dicirikan
dengan satu kata: bermasalah. Masalahnya meluas dari kurangnya metode “gold
standard” untuk mengidentifikasi infeksi parenkim paru pada pasien yang bergantung
pada ventilator, sampai dengan kurangnya metode standar untuk mengumpulkan dan
membiakkan sekret pernafasan dan, kesulitan dalam membasmi organisme yang
resisten terhadap berbagai obat.yang menjadi umum terjadi pada pneumonia terkait
ventilator.
Bab ini menyajikan keadaan pengetahuan saat ini mengenai pneumonia terkait
ventilator, dan termasuk rekomendasi dari pedoman praktik klinis terbaru dan ulasan
dari topik ini.

INFORMASI UMUM
Pernyataan berikut termasuk beberapa informasi dasar tentang pneumonia terkait
ventilator (VAP).
1. Infeksi yang melibatkan paru-paru adalah infeksi nosokomial yang paling
umum pada pasien ICU, terhitung 65% dari semua infeksi nosokomial pada
populasi pasien ini. Namun, prevalensi ini dibesar-besarkan karena banyak
kasus dugaan pneumonia yang didapat di ICU tidak dikuatkan pada
pemeriksaan postmortem.
2. Lebih dari 90% pneumonia yang didapat di ICU terjadi selama ventilasi
mekanik, dan 50% dari pneumonia terkait ventilator (VAP) dimulai dalam 4
hari pertama setelah intubasi.
3. Tidak seperti pneumonia komunitas, di mana patogen yang dominan adalah
pneumokokus, organisme atipikal, dan virus, tiga perempat dari isolat dalam
VAP adalah Gram-negatif aerobic bacilli (paling sering Pseudomonas
aeruginosa) dan Staphylococcus aureus (lihat Tabel 29.1).
4. Angka kematian kasar yang terkait dengan VAP adalah 5% hingga 65%.
Namun, ada kekurangan bukti kuat yang secara langsung menghubungkan
VAP dengan otcome yang fatal, dan beberapa penelitian tidak menunjukkan
 hubungan langsung antara VAP dan tingkat kematian. Akibatnya, konsensus
yang berkembang adalah bahwa VAP bukanlah penyakit yang mengancam
nyawa, tetapi ia memperpanjang durasi ventilasi mekanik dan meningkatkan
lama tinggal di ICU dan rumah sakit.

PREVENTIF
Aspirasi organisme patogenik dari oropharynx diyakini sebagai kejadian umum di
sebagian besar kasus VAP. Patogen yang paling sering mengkoloni orofaring pada
pasien ICU adalah basilus aerobik Gram-negatif (lihat Gambar 5.5 di halaman 89),
yang menjelaskan keunggulan patogen ini di kasus VAP. Contoh VAP yang muncul
dalam 4 hari intubasi kemungkinan besar disebabkan oleh patogen yang terseret
masuk ke dalam saluran udara selama prosedur intubasi.

Dekontaminasi Oral
Kesadaran bahwa VAP dimulai dengan kolonisasi patogenik orofaring mendorong
pengenalan tindakan untuk dekontaminasi orofaring sebagai tindakan pencegahan
terhadap VAP. Metode dekontaminasi oral (yaitu, dengan agen antiseptik dan
antibiotik yang tidak dapat diserap) dijelaskan dalam Bab 5 (lihat halaman 88–90),
dan manfaat dekontaminasi oral dalam mengurangi kolonisasi trakea dan VAP
ditunjukkan pada Gambar 5.6 (halaman 90). Dekontaminasi oral (biasanya dengan
agen antiseptik klorheksidin) sekarang merupakan ukuran standar pada semua pasien
yang bergantung pada ventilator.

Perawatan Jalan nafas Rutin

(Catatan: Topik ini dijelaskan secara lebih rinci pada halaman 540–542 dalam bab
terakhir.) Tabung trakea berfungsi sebagai nidus untuk kolonisasi patogenik dan
pembentukan biofilm, dan biofilm ini melindungi patogen yang terkolonisasi dan
memungkinkan mereka untuk berproliferasi (lihat Gambar 28.4). di halaman 541).
Penyedotan endotrakeal dapat mengganggu biofilm dan mengeluarkan mikroba yang
berkolonisasi pada permukaan bagian dalam tabung trakea, yang menyebabkan
patogen masuk ke saluran udara bawah. Untuk alasan ini, pengisapan endotrakeal
tidak dianjurkan sebagai prosedur rutin, tetapi hanya bila diperlukan untuk
membersihkan sekresi dari saluran udara.

Pembersihan Sekret Subglotis

Bertentangan dengan teori populer, inflasi cuff pada tabung trakea untuk membuat
segel tidak mencegah aspirasi sekresi mulut ke jalan nafas bagian bawah. Aspirasi air
liur dan pemberian cairan tabung telah didokumentasikan di lebih dari 50% pasien
yang bergantung pada ventilator dengan trakeostomi; lebih dari tiga per empat kasus,
aspirasi ini secara klinis tidak menunjukkan gejala.
Kekhawatiran tentang aspirasi di sekitar cuff mendorong pengenalan (pada tahun
1992) tabung endotrakeal khusus dilengkapi dengan port hisap tepat di atas cuff
(misalnya, Mallinckrodt TaperGuard Evac Tube, Covidien, Boulder, CO). Port hisap
terhubung ke sumber suction terus menerus (biasanya tidak melebihi -20 cm H2O)
untuk membersihkan sekret yang menumpuk di wilayah subglotis, seperti yang
diilustrasikan pada Gambar 29.1.
Studi klinis telah menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kejadian VAP ketika
secret subglotis dibersihkan menggunakan tabung endotrakeal khusus. Akibatnya,
pembersihan hisap sekret subglotis direkomendasikan sebagai tindakan pencegahan
untuk VAP. Terlepas dari rekomendasi ini, aspirasi sekret subglotis belum
mendapatkan penerimaan luas secara klinis.

MANIFESTASI KLINIS
Keakruratan Diagnosis
Kriteria klinis tradisional untuk diagnosis VAP meliputi: (a) demam atau hipotermia,
(b) leukositosis atau leukopenia, (c), peningkatan volume sekret pernapasan atau
perubahan karakter sekret, dan (d) infiltrasi baru atau progresif pada x-ray dada.
Sayangnya, pada pasien yang dicurigai memiliki VAP berdasarkan kriteria klinis ini,
kejadian pneumonia pada ujian postmortem hanya 30% sampai 40%. Keakuratan
diagnostik untuk VAP berdasarkan kriteria klinis tradisional ditunjukkan pada Tabel
29.2. Tabel ini menunjukkan hasil dua penelitian yang menggunakan bukti otopsi
pneumonia untuk mengevaluasi diagnosis premortem VAP berdasarkan temuan klinis.
Dalam kedua penelitian, kriteria klinis untuk mengidentifikasi VAP sama dengan yang
mungkin terjadi pada ada atau tidak adanya pneumonia. Studi-studi ini menunjukkan
bahwa diagnosis VAP tidak mungkin menggunakan kriteria klinis saja.

Spesifitas Radiografi Dada

Keakuratan diagnostik yang terbatas dalam VAP terutama disebabkan oleh infiltrat
paru yang tidak spesifik. Pneumonia menyumbang hanya sepertiga dari semua
infiltrat paru pada pasien ICU, yang berarti bahwa kondisi selain pneumonia adalah
penyebab infiltrat paru yang paling sering pada pasien ICU. Penyebab infiltrat paru
yang tidak menular di ICU termasuk edema pulmonal, sindrom gangguan pernapasan
akut, dan atelektasis.
Contoh bagaimana penurunan volume paru-paru dapat menghasilkan perubahan palsu
pada rontgen dada portable diilustrasikan pada Gambar 29.2. Kedua gambar dalam
gambar ini diperoleh dalam beberapa menit satu sama lain pada pasien yang sama.
Gambar di sebelah kiri, yang diambil selama ekspirasi dalam posisi supinasi (posisi
tubuh umum pada pasien ICU) menunjukkan penurunan dalam volume paru-paru
disertai dengan tanda-tanda sesak di basal paru-paru kanan (segitiga putus-putus).
Pada pasien dengan demam, perubahan radiografi ini dapat disalahartikan sebagai
pneumonia basilar.

ARDS: Penyebab infiltrasi pulmonal yang tidak menular yang umum terjdi pada
pasien ICU adalah sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS). Kondisi ini, yang
dijelaskan dalam Bab 23, adalah gangguan inflamasi paru-paru yang menghasilkan
infiltrat bilateral pada rontgen dada (lihat Gambar 23.2 di halaman 451). Karena
sering disertai demam, ARDS sulit dibedakan dari pneumonia multilobar.

Sensitivitas Radiografi Dada

Keterbatasan lain dari radiografi dada adalah sensitivitas terbatas untuk mendeteksi
infiltrat paru. Hal ini ditunjukkan pada Gambar 29.3, di mana x-ray dada portabel
pasien dengan batuk dan demam tidak menunjukkan infiltrat yang jelas, sedangkan
gambar CT dari pasien yang sama menunjukkan pola infiltrasi yang baik di daerah
posterior kedua paru. Karena CT scan tidak diperoleh secara rutin pada pasien dengan
dugaan pneumonia dan x-ray dada yang tidak terungkap, tidak jelas seberapa sering
contoh pada Gambar 29.3 benar-benar terjadi. Namun, contoh ini dengan jelas
menunjukkan bahwa diagnosis pneumonia tidak dapat dikesampingkan dengan x-ray
dada portabel.

Kriteria Klinis Baru?

The National Healthcare Safety Network (NHSN) baru-baru ini menerbitkan suatu
algoritma untuk diagnosis VAP yang tidak termasuk temuan pada x-ray dada.
Algoritma ini ditunjukkan pada Gambar 29.4. Kecurigaan klinis VAP dalam algoritma
ini dipicu oleh penurunan oksigenasi arteri (komplikasi terkait ventilator)
dikombinasikan dengan perubahan suhu tubuh atau jumlah leukosit dalam darah
(komplikasi terkait ventilator terkait infeksi). Meskipun algoritma ini belum
divalidasi, namun ini mengakui keterbatasan radiografi dada dalam diagnosis VAP.

EVALUASI MIKROBIOLOGI
Diagnosis VAP sangat bergantung pada identifikasi pathogen yang bertanggung
jawab, tetapi ada sedikit kesepakatan tentang metode optimal untuk mengumpulkan
atau membiakkan secret pernafasan. Kultur darah memiliki nilai terbatas dalam
diagnosis VAP karena organisme yang diisolasi dari darah dalam kasus dugaan VAP
sering berasal dari situs ekstrapulmoner. Algoritma NHSN pada Gambar 29.4
bergantung pada kultur kuantitatif sekret pernapasan atau biopsi paru untuk diagnosis
VAP, tetapi kultur kuantitatif bukan praktik standar dalam evaluasi diagnostik
terhadap suspek VAP. Berikut ini adalah tinjauan singkat dari metode yang digunakan
untuk mengumpulkan dan mengkulturkan sekret pernapasan dalam pendekatan
diagnostik untuk VAP.

Aspirasi Trakea
Pendekatan tradisional terhadap dugaan VAP melibatkan aspirasi sekret pernapasan
melalui tabung endotrakeal atau trakeostomi, dan spesimen ini dapat terkontaminasi
dengan cairan mulut yang disedot ke saluran napas bagian atas. Metode skrining
untuk mengidentifikasi spesimen yang terkontaminasi dan tidak terkontaminasi
dijelaskan berikutnya. (Metode ini harus dilakukan secara rutin di laboratorium
mikrobiologi.)

Analisis Mikroskopik
Sel-sel yang diidentifikasi pada Gambar 29.5 dapat membantu untuk menentukan
apakah sekret yang dikumpulkan oleh aspirasi melalui tabung trakea terkontaminasi
oleh cairan mulut atau tidak, dan jika ada bukti infeksi. Setiap jenis sel dapat
diidentifikasi dan diinterpretasikan sebagai berikut.
1. Sel epitel skuamosa yang melapisi rongga mulut berukuran besar dan rata
dengan sitoplasma yang melimpah dan nukleus kecil. Adanya lebih dari 10 sel
epitel skuamosa per lapang pandang kecil (x100) menunjukkan bahwa
spesimen terkontaminasi dengan cairan mulut, dan bukan merupakan
spesimen yang tepat untuk kultur.
2. Makrofag paru-paru berukuran besar, sel berbentuk oval dengan sitoplasma
granular dan inti kecil yang eksentrik. Ukuran inti dalam makrofag kira-kira
berukuran sama dengan neutrofil. Meskipun makrofag dapat menempati jalan
nafas, namun tempat utama makrofag adalah ruang udara distal. Oleh karena
itu, keberadaan makrofag, terlepas dari jumlahnya, adalah bukti bahwa
spesimen berasal dari saluran pernapasan bagian bawah.
3. Adanya eutrofil dalam sekresi pernafasan bukan merupakan bukti infeksi
karena neutrofil dapat membentuk 20% sel yang diambil dari obat kumur
rutin. Neutrofil harus ada dalam jumlah banyak untuk menunjukkan infeksi.
Lebih dari 25 neutrofil per lapang pandang kecil (x100) dapat digunakan
sebagai bukti infeksi.

Kultur Kualitatif
Praktek standar adalah untuk melakukan kultur kualitatif pada aspirasi endotrakeal (di
mana pertumbuhan organisme dilaporkan, tetapi tidak ada penilaian densitas
pertumbuhan). Kultur ini memiliki sensitivitas yang tinggi (biasanya> 90%) tetapi
spesifisitas yang sangat rendah (15-40%) untuk diagnosis VAP. Ini berarti bahwa
untuk kultur kualitatif aspirasi trakea, kultur negatif dapat digunakan untuk
mengecualikan diagnosis VAP, tetapi kultur positif tidak dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi keberadaan VAP. Nilai prediktif yang buruk dari kultur positif adalah
karena kontaminasi aspirasi trakea dengan secret dari mulut dan saluran udara atas.

Kultur Kuantitatif
Untuk kultur kuantitatif aspirasi trakea (di mana densitas pertumbuhan pada plat
kultur dilaporkan), ambang batas pertumbuhan untuk diagnosis VAP adalah 105 unit
pembentuk koloni per mL (CFU / mL). Ambang batas ini memiliki sensitivitas dan
spesifisitas 76% dan 75% untuk diagnosis VAP (lihat Tabel 29.3). Membandingkan
hasil ini dengan sensitivitas dan spesifitas kultur kualitatif (yaitu, sensitivitas> 90%
dan spesifisitas ≤40%) menunjukkan bahwa, untuk kultur aspirasi trakea, kultur
kuantitatif kurang sensitif tetapi lebih spesifik daripada kultur kualitatif untuk
diagnosis VAP.

Lavage Bronchoalveolar
Bronchoalveolar lavage (BAL) dilakukan dengan menjepit bronkoskopi di saluran
napas bagian distal dan melakukan lavage dengan saline isotonik steril. Volume
lavage minimum 120 mL direkomendasikan untuk pengambilan sampel yang adekuat
dari segmen paru-paru, dan ini dicapai dengan melakukan serangkaian 6 lavages
menggunakan 20 mL untuk setiap lavage. Jarum suntik yang sama digunakan untuk
memasukkan cairan dan mengaspirasi spesimen lavage (hanya 25% volume atau
kurang dari yang dikembalikan melalui aspirasi). Lavage pertama biasanya dibuang,
dan sisa cairan lavage dikumpulkan dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk
analisis mikroskopis dan kultur kuantitatif.

Kultur Kuantitatif
Ambang batas untuk kultur BAL positif adalah 104 CFU / mL. Sensitivitas dan
spesifisitas yang dilaporkan dari kultur BAL ditunjukkan pada Tabel 29.3. BAL tidak
memiliki sensitivitas atau spesifisitas tertinggi bila dibandingkan dengan metode
diagnostik lain pada Tabel 29.3, tetapi ketika sensitivitas dan spesifisitas
dipertimbangkan bersama, kultur BAL memiliki akurasi keseluruhan tertinggi untuk
diagnosis pneumonia.

Organisme intraseluler
Inspeksi spesimen BAL untuk organisme intraseluler dapat membantu dalam
memandu terapi antibiotik awal sampai hasil kultur tersedia. Ketika organisme
intraseluler ditemukan di lebih dari 3% sel dalam cairan lavage, kemungkinan
kejadian pneumonia nya lebih dari 90%. Ini tidak dilakukan pada pewarnaan Gram
secara rutin, tetapi membutuhkan pemrosesan dan pewarnaan khusus, dan akan
memerlukan permintaan khusus dari laboratorium mikrobiologi.

BAL Tanpa Bronkoskopi

BAL juga dapat dilakukan tanpa bantuan bronkoskopi menggunakan kateter selubung
seperti yang diilustrasikan pada Gambar 29.6. Kateter ini (COMBICATH ,, KOL Bio-
Medical, Chantilly, VA) dimasukkan melalui tabung trakea dan dimasukkan secara
buta sampai di saluran napas bagian distal. Steker polietilena yang dapat diserap di
ujung kateter mencegah kontaminasi saat kateter dimasukkan. Setelah terjepit, kanula
bagian dimasukkan, yang dilakukan dengan 20 mL saline steril. Hanya 1 mL aspirasi
BAL diperlukan untuk kultur dan analisis mikroskopik.
Nonbronchoscopic BAL (juga disebut mini-BAL karena volume lavage yang rendah)
adalah prosedur aman yang dapat dilakukan oleh terapis pernapasan. Terlepas dari
ketidakpastian mengenai lokasi ujung kateter dalam kaitannya dengan wilayah infeksi
yang dicurigai, hasil dari kultur kuantitatif dengan mini-BAL setara dengan hasil BAL
bronkoskopik.

Sikat Spesimen Yang Dilindungi

Aspirasi sekret melalui bronkoskopi menghasilkan kultur positif-palsu karena
kontaminasi ketika bronkoskopi dimasukkan melalui tabung trakea dan saluran
pernapasan bagian atas. Untuk menghilangkan masalah ini, sikat khusus yang disebut
sikat spesimen yang dilindungi (PSB) dikembangkan untuk mengumpulkan sekret
yang tidak terkontaminasi dari saluran udara bagian distal selama bronkoskopi.
Desain kateter untuk PSB mirip dengan desain kateter pada Gambar 29.6, dan sikat
dimasukkan dari kanula bagian dalam untuk mengumpulkan sampel dari saluran
udara distal.

Kultur Kuantitatif
Ambang batas untuk diagnosis VAP dengan kultur PSB adalah 103 CFU / mL, dan
hasil dari kultur PSB ditunjukkan pada Tabel 29.3. Hasil kultur positif memiliki
sensitivitas rendah (66%) tetapi spesifisitas tinggi (90%) untuk diagnosis VAP. Oleh
karena itu, kultur PSB negatif tidak mengecualikan VAP, tetapi kultur PSB positif
dianggap sebagai bukti VAP.

Metode mana yang lebih disukai?

Terlepas dari rekomendasi dalam pedoman praktek klinis, ada sedikit kesepakatan
tentang metode mikrobiologi yang digunakan untuk diagnosis VAP, dan kultur
kualitatif aspirasi trakea terus menjadi populer. Rekomendasi berikut patut
disebutkan.
1. Hasil diagnostik dari semua metode kultur dipengaruhi oleh terapi antibiotik
yang sedang berlangsung. Oleh karena itu, bila mungkin, kultur harus
diperoleh sebelum antibiotik dimulai.
2. Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa kematian pada VAP tidak
dipengaruhi oleh metode mikrobiologi yang digunakan untuk mengidentifikasi
infeksi, dan pengamatan ini digunakan untuk mendukung penggunaan terus-
menerus aspirasi trakea dan kultur kualitatif dalam evaluasi VAP. Namun,
mungkin ada sedikit mortalitas yang secara langsung terkait dengan VAP,
seperti yang disebutkan sebelumnya, sehingga pengamatan ini mungkin tidak
relevan dengan pemilihan metode mikrobiologi yang tepat untuk diagnosis
VAP.
3. Jika aspirasi trakea digunakan untuk evaluasi dugaan VAP, spesimen harus
diskrining dengan pemeriksaan mikroskopis dan dibuang jika ada bukti
kontaminasi dengan cairan mulut.
 4. Kultur kuantitatif aspirasi trakea lebih disukai daripada kultur kualitatif karena
memiliki spesifisitas yang lebih tinggi, dan dengan demikian lebih mungkin
mendeteksi VAP dan mengidentifikasi patogen yang bertanggung jawab.
Manajemen berdasarkan kultur kualitatif aspirasi trakea akan menghasilkan
penggunaan antibiotik yang berlebihan.
5. Non-bronchoscopic BAL menyediakan metode yang aman dan relatif efektif
untuk mendeteksi VAP dan mengidentifikasi patogen yang bertanggung jawab.

EFUSI PARAPNEUMONIA
Efusi pleura ditemukan hingga 50% dari pneumonia bakteri, dan efusi parapneumonik
ini biasanya tidak memerlukan intervensi kecuali kondisi yang dijelaskan selanjutnya
diidentifikasi.

Indikasi untuk Thoracentesis

Indikasi khas untuk evaluasi efusi parapneumonik termasuk dibawah ini:
1. Efusi besar atau semakin besar ukurannya.
2. Ada air-fluid level dalam efusi atau hidropneumotoraks (menunjukkan fistula
bronkopleural dan kemungkinan empiema).
3. Pasien mengalami sepsis berat atau syok septik.
4. Pasien tidak respon terhadap terapi antimikroba.
Evaluasi cairan pleura harus fokus pada pewarnaan dan kultur yang tepat selain
jumlah sel, kadar glukosa, dan pH. Tes untuk mengidentifikasi eksudat atau transudat
tidak diperlukan karena ini tidak akan membantu mengidentifikasi infeksi.

Indikasi untuk Drainase

Indikasi untuk drainase segera efusi parapneumonik termasuk berikut ini:
1. Adanya bukti kebocoran udara bronkopleural (yaitu, hydropneumothorax).
2. Aspirasi pleura purulent
3. pH cairan pleura <7.0
4. Glukosa cairan pleura <40 mg / dL (<2,4 ∝mol / L).
Efusi parapneumonat yang terkomplikasi (yaitu, kultur cairan pleura positif tanpa
bukti empiema) tidak selalu memerlukan drainase kecuali kondisi pasien tidak
membaik atau memburuk pada terapi antimikroba.

TERAPI ANTIMIKROBA
Terapi antimikroba untuk pneumonia menyumbang setengah dari semua penggunaan
antibiotik di ICU, dan 60% dari penggunaan antibiotik ini adalah untuk suspek
pneumonia yang tidak dikonfirmasi oleh studi bakteriologi. Penggunaan antibiotik
yang agresif dalam kasus dugaan VAP didorong oleh penelitian yang menunjukkan
bahwa tingkat kematian pada VAP meningkat karena penundaan dalam memulai
terapi antibiotik yang tepat. Namun, ada kekurangan terhadapbukti yang kuat
langsung menghubungkan VAP dengan hasil fatal, dan beberapa penelitian tidak
menunjukkan hubungan langsung antara VAP dan tingkat kematian. (Lihat bagian
terakhir bab ini untuk komentar tentang situasi ini.)

Terapi Antibiotik Empirik

Terapi antimikroba empiris untuk VAP harus mencakup cakupan untuk basilus
aerobik Gram-negatif dan Staphylococcus aureus (yaitu, patogen utama yang
tercantum dalam Tabel 29.1), kecuali hasil dari sputum Gram stain atau BAL
spesimen menunjukkan satu jenis organisme yang menonjol. Regimen yang diterima
termasuk pipericillin / tazobactam atau carbepenem (imipenem atau meropenem) atau
antipseudomonal cephalosporin (ceftazidime atau cefepime) ditambah vankomisin
atau linezolid. (Lihat Bab 52 untuk regimen dosis yang direkomendasikan untuk
antibiotik ini).
Ada kecenderungan untuk melanjutkan antibiotik empiris meskipun hasil kultur
negatif jika pasien membaik, tetapi ini tidak dibenarkan kecuali ada beberapa bukti
lain dari infeksi yang dapat diobati (misalnya, pewarnaan Gram sputum yang
menunjukkan populasi organisme yang padat).

Pengobatan Pneumonia Terdokumentasi

Terapi antibiotik dari VAP yang didokumentasikan akan ditentukan oleh patogen yang
bertanggung jawab dan oleh kerentanan antibiotik organisme patogen di rumah sakit
Anda (yaitu, antibiogram).

Durasi Terapi Antibiotik

Durasi terapi antibiotik tradisional untuk VAP adalah 14 hingga 21 hari. Namun, ada
bukti bahwa 8 hari terapi antibiotik untuk VAP sama efektifnya dengan 15 hari terapi,
dan pendapat populer saat ini adalah bahwa satu minggu terapi antibiotik cukup
adekuat untuk sebagian besar pasien dengan VAP.