STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.J
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 36 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : Tamat SMP
Alamat : Desa Blang Beurandang Kab. Aceh Barat
Agama : Islam
Status perkawinan : Lajang
Suku : Aceh
No. CM : 85-66-03
Tanggal masuk Rumah Sakit : 27 juni 2018
Jam masuk Rumah Sakit : 20:00 WIB
B. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari :
Alloanamnesis : 27 juni 2018
Autoanamnesis : 28 juni 2018
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan suka keluyuran.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Alloanamnesa

Pasien datang ke Bangsal Zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh
dibawa oleh keluarganya karena sering keluyuran ketika malam dan tidak jelas
kemana arah yang dituju. Pasien sering juga nyanyi-nyanyi sendiri namun setelah
bernyanyi pasien menangis karena sayang dengan orangtua, keluarga mengatakan
pasien pernah ikut audisi KDI (Kontes Dangdut Indonesia) dan juga bekerja sebagai
pemain keyboard. Selama dirumah sering dijaga dengan keluarga agar tidak keluyuran
namun diam-diam pasien kabur lewat belakang rumah dengan tidak bersuara.
Pasien takut dengan keramaian dan lebih banyak diam, dan juga suka
bersembunyi disemak semak.

 Autoanamnesa
Pasien datang ke Bangsal Zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh
dibawa oleh keluarganya karena sering keluyuran ketika malam dan tidak jelas
kemana arah yang dituju, pasien sering juga nyanyi-nyanyi sendiri namun setelah

1
 bernyanyi pasien menangis dan mengatakan karena sayang dengan orangtua. Pasien
takut terhadap polisi dan orang lain karena ingin menangkapnya dan menembaknya.
Pasien juga mengatakan ingin bekerja untuk meringankan beban orang tua.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat dibangsal zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 1
kali. Pasien pernah jatuh dari motor saat kecil.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak keluhan yang sama pada keluarga pasien, Hipertensi disangkal, Diabetes
Mellitus disangkal

5. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah mendapatkan obat di Rumah Sakit Tapi pasien tidak mendapatkan
obat pulang karena PAPS (Pulang Atas Permintaan Sendiri).

6. Riwayat Penggunaan Zat Narkotika

Pasien pernah menggunakan sabu hisap sejak tahun 2002 dan berhenti 2018

7. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengkonsumsi rokok kurang lebih 3 bungkus perhari, kopi dan juga sering
mengkonsumsi alkohol semenjak tahun 2002 dan berhenti di tahun 2018.

C. KONDISI FISIK
 Keadaan Umum : baik , normal, dengan pakaian agak lusuh
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Frekuensi Nadi : 87 x/ menit
 Frekuensi Nafas : 20x/ menit
 Temperatur : 36,7ºC
 Tinggi Badan : 165 cm
 Berat Badan : 57 kg
 BMI : 21,1 kg/m2

2
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : normocepal
a. Rambut : ikal, hitam
b. Mata : sklera putih kekuningan, konjungtiva, mukosa, dan palpebra merah muda
c. Telinga : simetris kiri dan kanan
d. Hidung : septum tepat di tengah, simetris kiri dan kanan
e. Mulut : bibir warna kehitaman, gigi rapi, tidak terlalu bersih, lidah warna merah
muda
2. Leher : simetris.
a. Trakea : tidak ada deviasi
b. Arteri karotis: teraba reguler, kuat cukup
c. KGB : tidak mengalami pembesaran.
d. Kel. Tiroid : tidak mengalami pembesaran.
3. Thoraks
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil kanan dan kiri normal
c. Perkusi : sonor kiri dan kanan
d. Auskultasi : vesikuler kiri dan kanan
4. Abdomen
a. Inspeksi : datar
b. Palpasi : soepel, nyeri tekan tidak ada, hepar/lien tidak ada pembesaran
c. Perkusi : tympani
d. Auskultasi : peristaltik usus (+)
5. Extermitas atas : ROM dalam batas normal, tidak ada kelainan anatomi, terdapat
bekas luka lecet, hiperpigmentasi
6. Ekstermitas bawah : ROM dalam batas normal, tidak ada kelainan anatomi
7. Genetalia : tidak di periksa

E. STATUS MENTAL
 Keadaan Umum :
Laki-laki sesuai usia, pendek, kulit sawomatang, kebersihan terawat.
 Orientasi : orang, tempat, waktu, situasi ( terorientasi )
 Bentuk Pikir : Non realistik
 Isi Pikir : waham kejar
 Alur Pikir : relevan
 Mood : Sedih
 Afek : menyempit
 Persepsi : normal
 Psikomotor : normoaktif
 Judgement : kurang baik
 Insight : tilikan 2 (Ambivalensi)

F. RESUME

3
 karena sering keluyuran ketika malam dan tidak jelas kemana arah yang dituju, pasien
sering juga nyanyi-nyanyi sendiri namun setelah bernyanyi pasien menangis karena sayang
dengan orangtua, keluarga mengatakan pasien pernah ikut audisi KDI (Kontes Dangdut
Indonesia) dan juga bekerja sebagai pemain keyboard, selama dirumah sering dijaga dengan
keluarga agar tidak keluyuran namun diam-diam pasien kabur lewat belakang rumah dengan
tidak bersuara. Pasien takut dengan keramaian dan lebih banyak diam , dan juga suka
bersembunyi disemak semak
Pasien tampak sesuai usia, rendah, kurus, kepala botak dengan jaringan parut
melengkung, ukuran ± 5 cm, warna putih kekuningan, pakaian rapi, kulit sawo matang,
kebersihan terawat. Orientasi orang, tempat, waktu dan situasi ( terorientasi ), bentuk pikir
realistik, isi pikir waham kejar, alur pikir relevan, mood sedih, afek menyempit, persepsi
normal, psikomotor normoaktif, judgement kurang baik, insight yaitu tilikan 2

G. DIAGNOSA BANDING
1. F19 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multiple dan Penggunaan Zat
Psikoaktif Lainnya
2. F20 Skizofrenia Paranoid

H. DIAGNOSA
a. Axis 1 : F19 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multiple dan
Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya
b. Axis 2 : F60.2 gangguan kepribadian cemas (menghindar)
c. Axis 3 : L00-L99 Penyakit kulit dan jaringan subkutan
d. Axis 4 : Belum ada pekerjaan tetap
e. Axis 5 : GAF scale 70-61 (Gejala Ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi
secara umum masih baik)

I. TATALAKSANA
1. Terapi
- Injeksi Haloperidol + diazepam (kalau perlu)
- Haloperidol 2x2 mg
- Chlorpromazine 1 x 100 mg

2. Terapi Psikososial
a. Psikoedukasi Keluarga

4
  Mengawasi dan mengingatkan pasien untuk minum obat teratur.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien agar membantu mencari pekerjaan kepada
pasien.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk memantau dan mengingatkan kepada
pasien untuk tidak merokok, menggunakan sabu dan minum alkohol lagi.

b. Psikoedukasi Pasien
 Memberikan penjelasan kepada pasien agar mengkonsumsi obat secara teratur dan
kontrol ke poli jiwa apabila obat hampir habis.
 Menjelaskan kepada pasien agar tidak merokok ,minum alkohol dan penggunaan
sabu lagi.

J. PROGNOSIS
 Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
 Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
 Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam

K. HOME VISITE
DOKUMENTASI

5
 Orangtua pasien

Korek api pasien untuk penggunaan sabu

6
Semak semak yang sering digunakan untuk bersembunyi

Tempat yang sering dikunjungi untuk duduk-duduk

7
 Pintu belakang yang sering dilalui untuk kabur

Ruangan pasien untuk berkaraoke dan tempat tidur

8
 DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku. Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan
DSM-5. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. Jakarta. Oktober 2013.
2. Sadock, Benjamin J. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 1. Jakarta:EGC.
2010.