Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

No : /SK/PKUKM/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Dokter PKU Karangasem Muhammadiyah Paciran

Menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :

Telah menjalani perawatan di PKU Karangasem Muhammadiyah Paciran Lamongan dari


tanggal s/d

Demikian surat keterangan ini di buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Paciran,
Dokter PKU

( )

Anda mungkin juga menyukai