No : /SK/PKUKM/ /20
Nama :
Jabatan : Dokter PKU Karangasem Muhammadiyah Paciran
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Demikian surat keterangan ini di buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Paciran,
Dokter PKU
( )