REFERAT

PENYAKIT VIRAL KULIT - HERPES ZOSTER

Disusun Oleh:

Heryawan Chandra - 112015222

Pembimbing:

dr. Endang Soekmawati, Sp.KK

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Mardi Rahayu - Kudus

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta

1
Pendahuluan

Kulit merupakan bagian terluar yang manusia miliki dengan fungsi yang sangat beragam dan
fatal bila kulit rusak atau mengalami kerusakan. Kulit mempunyai fungsi utama dalam
proteksi dari semua mikroorganisme kuman maupun virus, proteksi terhadap sinar
matahari, mengatur suhu tubuh, sampai dengan pembentukan vitamin D. Namun halnya
organ lainnya kulit juga mudah sekali terserang penyakit entah dari penyebab yang baru
maupun dari penyebab setelah adanya penyakit yang mendahuluinya. Salah penyebab
penyakit yang menyerang kulit dikarenakan adanya infeksi virus yang menular. Contohnya
adalahh virus herpes zoster, virus herpes simples, pox virus, dan sebagainya. Herpes zoster
telah dikenal sejak zaman Yunani kuno. Herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama
dengan varisela, yaitu virus varisela zoster. Herpes zoster ditandai dengan adanya nyeri
hebat uni lateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang
dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dan nervus kranialis.
Insiden herpes zoster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angkat pada
penderita pria maupun wanita. Pada refrat ini akan di bahas lebih dalam mengenai penyakit
yang disebabkan karena virus herpes zoster, terutama herpes zoster itu sendiri. Bagaimana
gejala klinis, etiologi penyebab penyakit, kemungkinan penyakit lain sebagai diagnosa
banding, pengobatan, sampai dengan prognosis dari penyakit akan di bahasa lebih dalam.

2
 PEMBAHASAN

Herpes Zoster

DEFINISI

Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster yang menyerang
kulit dan mukosa. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. 1

SINONIM: dampa, cacar ular.

Epedemiologi

Penyebaranna sama seperti varisela. Penyakit ini, seperti yang diterangkan dalam definisi,
merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat varisela. Kadang-kadang
varisela ini berlangsung subklinis. Tetapi ada pendapat yang menyatakan kemungkinan transmisi
virus secara aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zoster. 1

PATOGENESIS

Virus ini berdiam di gangion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Kelainan kulit yang
timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan ganglion tersebut. Kadang-
kadang virus ini juga menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan
gejala-gejala gangguan motorik. 1

Gambar 1. Typical zoster in the vicinity of right popliteal fossa in a vertebral nerve L4 distribution.
(right), Herpes zoster in ophthalmic (V1) distribution of trigeminal nerve. (left). (Gambar diunduh
dari medscape.com). 2

3
GEJALA KLINIS.

Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal, walaupun daerah-darah lain tidak jarang.
Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanita sama, sedangkan mengena umur lebih sering pada
orang dewasa. 1

Sebelum timbul gejala kulit terdapat, gejala prodromal baik sistemik (demam, pusing, malase),
maupun gejala prodromal lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal dan sebagainya). Setelah itu timbul
eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit yang
eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan jernih, kemudian menjadi keruh (berwarna abu-
abu), dapat menjadi pustul dan krusta. Kadang –kadang vesikel mengandung darah dan disebut
sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus
dengan penyembuhan berupa sikatriks. 1

Masa tunasnya 7-12 hari. Masa aktif penyakit ini berupa lesi-lesi baru yang tetap timbul berlangsung
kira-kira seminggu, sedangkan masa resolusi berlangsung kira-kira 1-2 minggu. Di samping gejala
kulit dapat juga dijumpai pembesaran kelenjar getah bening regional. Lokalisasi penyakit ini adalah
unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan tempat persarafan. Pada susunan saraf tepi jarang
timbul kelainan motorik, tetapi pada susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena struktur
ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut. Hiperestesi pada daerah yang terkena memberi
gejala yang khas. Kelainan pada muka sering disebabkan oleh karena gangguan pada nervus
trigeminus (dengan ganglion gaseri) atau nervus fasialis dan otikus (dari ganglion genikulatum). 1

Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus, sehingga
menimbulkan kelainan pada mata, di samping itu juga cabang kedua dan ketiga menyebabkan
kelainan kulit pada daerah persarafannya. Sindrom ramsay hunt diakibatkan oleh gangguan nervus
fasialis dan otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis bell), kelainan kulit
yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan
nausea, juga terdapat gangguan pengecapan. Herpes zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung
dalam waktu yang singkat dan kelainan kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritem. Pada
herpes zoster generalisata kelainan kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang
menyebar secara generalisata berupa vesikel yang solitar dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama
terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah, misalnya pada penderita
limfoma malignum. 1

Neuralgia pascaherpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan lebih dari
sebulan setelah penyakitnya sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkan
bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari-hari. Kecenderugan ini
dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster diatas usia 40 tahun. 1

4
Gambar 2. Herpes zoster, unilateral, on trunk. (Gambar diunduh dari medscape.com) 2

DIAGNOSIS

Diagnosis herpes zoster terutama berdasarkan pada riwayat dan pemeriksaan fisik yang spesifik.
Karakteristik lokasi dan gambaran dari erupsi kulit dengan adanya nyeri lokal. Manifestasi sistemik
jarang terjadi dan biasanya terbatas pada pasien yang sistem kekebalan tubuh telah diganggu oleh
proses penyakit lain atau kemoterapi. 2

Studi laboratorium untuk Varicella Zoster Virus (VZV) meliputi berikut ini:

Direct fluorescent antibody (DFA) pengujian cairan vesikel atau lesi kornea

Polymerase chain reaction (PCR) pengujian cairan vesikel, lesi kornea, atau darah

Tzanck smear dari cairan vesikel (sensitivitas rendah dan lebih spesifik dari DFA atau PCR)

Diagnosis melalui pengujian laboratorium biasanya tidak dilakukan, karena sebagian besar tes,
memakan waktu, kurang spesifik, atau tidak tersedia di luar fasilitas penelitian. Dalam studi kasus
sample pada populasi pasien herpes zoster, adanya penyebab herpes zoster bisa atipikal dan
mungkin memerlukan pemeriksaan tambahan. Hal ini terutama berlaku pada pasien
immunocompromised. 2

5
KOMPLIKASI

Neuralgia pascaherpetik dapat timbul pada umur diatas 40 tahun, persentasenya 10-15%. Makin tua
penderita makin tinggi persentasenya. 1

Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi. Sebaliknya pada yang
disertai defisiensi imunitas, infeksi H.I.V., keganasan, atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi.
Vesikel sering menjadi ulkus dengan jaringan nekrotik. 1

Pada herpes zoster oftalmikus dappat erjadi berbagai komplikasi, diantaranya ptosis paralitik,
keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optik. 1

Paralisi motorik terdapat pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat perjalanan virus secara per
kontinuitatum dari gangilon sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya timbul
dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di muka,
diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria, dan anus. Umumnya akan sembuh spontan.

Infeksi juga dapat menjalar ke alat dalam, misalnya paru, hepar, dan otak. 1

PEMBANTU DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan percobaan Tzanck dapat ditemukan sel datia berinti banyak. 1

Tzanck smear (Percobaan Tzanck)

Tzanck test disebut juga tzanck smear atau chickenpox skin test atauhepers skin test. Tzacnk smear
ini adalah suatu test dengan cara menscraping dasar dari ulcer untuk melihat tzanck cell
(multinucleated cell)atau pemeriksaaan sitologi pada bula yang intact untuk melihatacantholytic
cells. Tzanck cell ini biasanya pada: 3

 Herpes Zoster
 Herpes simplex
 Varicella
 Pemhigus vulgaris

CytomegalovirusTzanck smear ini mengambil bahan dari kerokan dasar vesikel dan akan didapatkan
sel datia berinti banyak. Tzanck smear ini mahal,membutuhkan waktu yang lama, dan merupakan
suatu prosedur yang invasive. Indikasi diakukannya tzanck smear ini adalah untuk mendeteksi proses
inflamasi/proses infeksi kulit, khususnya infeksi herpes. 3

6
Prosedur Apusan Tzanck

Dibutuhkan 2 atau lebih objek glass yang bersih fixative (95% ethylalcohol), skin scraping, spatula,
lembaran formulir cytology. 3

a. Slide/glass object yang telah disediakan diberi label nama, tanggallahir, asal specimen
dengan menggunakan pensil, letakan ke dalamcontainer yang berisi larutan ethanol 95%
b. Ambil specimen, scraping di daerah dasar bula, jika lesi kulit itu vesikel, hancurkan dan scrap
semua dasar vesikel.
c. Pindahkan salah satu slide dari larutan fixative, dan fiksasi.lakukansecara cepat dan smear
dilakukan pada satu glass object.
d. Celupkan kembali slide pada larutan fixative, ulangi proses inipada slides yang kedua.Jika
ingin memperoleh hasil diagnosticyang baik.
e. Setelah pengkoleksian specimen, tinggalkan slides pada larutanalcohol 95% selama 10 menit
dan tunggu hingga kering.
f. Menyerahkan specimen dan mengisi lembaran formulir kelaboratorium cytopathology.

2. Direct Fluorescent Assay (DFA) 3

- Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan
menjadi kurang sensitif

- Hasil pemeriksaan cepat

- Membutuhkan mikroskop fluorescence

- Test ini dapat menemukan antigen virus zoster

- Pemeriksaan ini dapat membedakan VZV dengan herpes simpleks virus

3. Polumerase Chain Reaction (PCR) 3

- Sangat cepat dan sensitif

- Dapat digunakan berbagai spesiemen baik dsar vesikel, krusta mapupun CSF

- Sensitivitas 97-100%

- Dapat menemukan nucleic acid virus varicella zoster

4. Biopsi Kulit

- Tampak vesikel intraepidermal dengan gedenerasi sel epidermal danacantholisis. Pada dermis
bagian atas dijumpai adanya lymphocyticinfiltrate. 3

7
DIAGNOSIS BANDING

Herpes simpleks

Pada nyeri yang merupakan gejala prodromal lokal sering salah diagnosis dengan penyakit reumatik
maupun dengan angina pektoris, jika terdapat di daerah setinggi jantung. 1

PENGOBATAN

Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik. Jika disertai
infeksi sekunder diberikan antibiotik. 1

Indikasi obat antiviral ialah herpes zoster oftalmikus dan pasien denan defisiensi imunitas mengingat
komplikasinya. Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya valasiklovir.
Obat yang lebih baru ialah famsiklovir dan pensiklovir yang mempunyai waktu paruh eliminasi yang
lebih lama sehingga cukup diberikan 3x250 mg per sehari. Obat –obat tersebut masih dapat
diteruskan dan digentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi. 1

Isoprinosin sebagai imunostimulator tidak berguna karena awitan kerjanya baru setelah 2-8 minggu,
sedangkan masa aktif penyakit kira-kira hanya seminggu. 1

Untuk neuralgia pasca herpetik belum ada obat pilihan, dapat dicoba dengan akupuntur. 1

Menurut FDA, obat pertama yang dapat digunakan untuk nyeri neuropatik pada neuropati perifer
diabetik dan neuralgia pasca herpetik ialah pregabalin. Obat tersebut lebih baik daripada obat GABA
yang analog ialah gabapentin., karena efek sampingnya lebih sedikit, lebih poten (2-4kali), kerjanya
lebih cepat, serta pengaturan dosisnya lebih sederhana. Dosis awalnya ialah 2x75 mg sehari, setelah
3-7 hari bila responnya kurang dapat dinaikkan menjadi 2 x 150 mg sehari. Dosis maksimumnya 600
mg sehari. 1

Efek sampingnya ringan berupa dizziness dan somnolen yang akan menghilang sendiri jadi obat tidak
perlu dihentikan. 1

Obat lain yang dapat digunakan ialah anti depresi trisiklik (misalnya nortriptilin dan amitriptilin yang
akan ,enghlangkan rasa nyeri pada 44-67% kasus. Efek sampingnya antara lain gangguan jantung,
sedasi, dan hipotensi. Dosis awal amitriptilin ialah 75 mg sehari, kemudian ditinggikan sampai timbul
efek terapuetik, biasanya antara 150-300 mg sehari. Dosis nortriptilin 50=150 mg sehari. 1

Nyeri neuralgia pasca herpetik (derajat nyeri dan lamanya) bersifat individual. Nyeri tersebut dapat
hilang spontan, meskipun ada yang sampai bertahun-tahun. 1

Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk sindrom ramsay hunt. Pemberian harus sedini-dininya
untuk mencegah terjadinya paralisis. Yang biasa kamu berikan ialah prednison dengan dosis 3 x 20
mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu
imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat antiviral. Dikatakan kegunaannya
untuk mencegah fibrosis ganglion. 1

8
Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak
dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila
erosif diberikan kompres terbuka. Kalau terjadi ulserasi dapat diberikan salap antibiotik. 1

PROGNOSIS

Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada tindakan perawatan
secara dini. 1

PEMBAHASAN DIAGNOSA BANDING HERPES ZOSTER

Herpes Simpleks

DEFINISI

Infeksi akut yang disebabkan oleh virus herpes simpleks (virus herpes hominis) tipe 1 atau tipe 2
yang ditandai oleh adanya vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa pada
daerah dekat mukokutan, sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer maupun rekurens. 1

SINONIM

Fever blister, cold sore, herpes febrilis, herpes labialis, herpes progenitalis (genitalis). 1

EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini tersebar kosmopolit dan menyerang baik pria maupun wanita dengan frekuensi yang
tidak berbeda. Infeksi prier oleh virus herpes simpleks (V.H.S.) tipe 1 biasanya dimulai pada usia
anak-anak, sedangkan infeksi VHS tipe II biasanya terjadi pada dekade II atau III, dan berhubungan
dengan peningkatan aktivitas seksual. 1

ETIOLOGI

VHS tipe I dan II merupakan virus herpes hominis yang merupakan virus DNA. Pembagian tipe I dan II
berdasarkan karakteristik pertumbuhan pada media kultur, antigemic marker, dan lokasi klinis
(tempat predileksi). 1

GEJALA KLINIS.

Infeksi VHS ini berlangsung dalam 3 tingkat

 Infeksi primer
 Fase laten
 Infeksi rekurens

9
Infeksi primer

Tempat predileksi VHS tipe I di daerah pinggang ke atas terutama di daerah mulut dan hidung,
biasanya dimulai pada usia anak-anak. Inokulasi dapat terjadi secara kebetulan, misalnya kontak
kulit pada perawat, dokter gigi, atau pada orang yang menggigit jari (herpetic White Low). Virus ini
juga sebagai penyebab herpes ensefalitis. Infeksi primer oleh VHS tipe II mempunyai tempat
predileksi di daerah pinggang ke bawahm terutama di daerah genital, juga dapat menyebabkan
herpes meningitis dan infeksi neonatus. 1

Daerah predileksi ini sering kacau karena adanya cara hubungan seksual seperti orogenital, sehingga
herpes yang terdapa di daerah genital kadang-kadang disebabkan oleh VHS tipe I sedangkan di
daerah mulut dan rongga mulut dapat disebabkan oleh VHS tipe II. 1

Infeksi primer berlangsung lebih lama dan lebih berat, kira-kira 3 minggu dan sering disertai gejala
sistemik, misalnya demam, malese, dan anoreksia, dan dapat ditemukan pembengkakan kelenjar
getah bening regional. 1

Kelainan klinis yang dijumpai berupa vesikel yang berkelompok diatas kulit yang sembab dan
eritematosa, berisi cairan jernih dan kemudian menjadi seropurolen, dapat menjadi krusta dan
kadang-kadang mengalami ulserasi yang dangkal, biasanya sembuh tanpa sikatriks. Pada perabaan
tidak terdapat indurasi. Kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder sehingga memberi gambaran
yang tidak jelas. Umumnya didapati orang yang kekurangan antibodi virus herpes simpleks. Pada
wanita ada laporan yang mengatakan bahwa 80% infeksi VHS pada genitalia eksterna disertai infeksi
pada serviks. 1

Fase laten

Fase ini berarti pada penderita tidak ditemukan gejala klinis, tetapi VHS dapat ditemukan dalam
keadaan tidak aktif pada ganglion dorsalis. 1

Infeksi rekurens

Infeksi ini berarti VHS pada ganglion dorsalis yang dalam keadaan tidak aktif dengan mekanisme
pacu menjadi aktif dan mencapai kulit sehingga menimbulkan gejala klinis. Mekanisme pacu itu
dapat berupa trauma fisik (demam, infeksi, kurang tidur, hubungan seksual, dan sebagainya), trauma
psikis (gangguan emosional, menstruasi), dan dapat pula timbul akibat jenis makanan dan minuman
yang merangsang. 1

Gejala klinis yang timbul lebih ringan dari pada infeksi primer dan berlangsung kira-kira 7 sampai 10
hari. Sering ditemukan gejala prodromal lokal sebelum timbul vesikel berupa rasa panas, gatal, dan
nyeri. Infesi rekurens ini dapat timbul pada tempat yang sama (loco) atau tempat lain / tempat
disekitarnya (non loco). 1

10
Gambar 3. Infeksi virus HSV tipe 2 (kiri) dan HSV tipe 1 (kanan).

PEMERIKSAAN PEMBANTU DIAGNOSIS

Virus herpes ini dapat ditemukan pada vesikel dan dapat dibiak. Pada keadaan tidak ada lesi dapat
diperiksa antibodi VHS. Pada percobaan Tzanck dengan pewarnaan giemsa dapat ditemukan sel
datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear. 1

PROGNOSIS

Selama pencegahan rekurens masih merupakan problem, hal tersebut secara psikologik akan
memberatkan penderita. Pengobatan secara dini dan tepat memberi prognosis yang lebih baik, yakni
masa penyakit berlangsung lebih singkat dan rekurens lebih jarang. Pada orang dengan gangguan
imunitas misalnya pada penyakit-penyakit dengan tumor sistem retikuoendotelial, pengobatan
dengan imunosupresan yang lama atau fisik yang sangat lemah, menyebabkan infeksi ini dapat
menyebar ke alat-alat dalam dan dapat fatal. Prognosis akan lebih baik seiring dengan meningkatnya
usia seperti pada orang dewasa. 1

11
Pembahasan Diagnosa Banding: Varisela

DEFINISI

Infeksi akut primer oleh virus varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala
konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh. 1

GEJALA KLINIS

Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 14 sampai 21 hari. Gejala klinis mulai gejala prodromal, yakni
demam yang tidak terlalu tinggi, malese dan nyeri kepala, kemudian disusul timbulnya erupsi kulit
berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel
ini khas berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel akan berubah menjadi pustul dan kemudian
menjadi krusta. Sementara proses ini berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru sehingga
menimbulkan gambaran polimorfi. 1

Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan
ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir, matam mulut, dan saluran napas bagian atas.
Jika terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional. Penyakit ini
biasanya disertai rasa gatal. 1

Komplikasi pada anak-anak umumnya jarang timbul dan sering pada orang dewasa , berupa
ensefalitis, pneumonia, glomerulonefritis, karditis, hepatitis, keratitis, konjunctivitis, otitis, arteritis,
dan kelainan darah (beberapa macam purpura. 1

Infeksi yang timbul pada trimester pertama kehamilan dapat menimbulkan kelainan kongengital,
sedangkan infeksi yang terjadi beberapa hari menjelang kelahiran dapat menyebabkan varisela
kongengital pada neonatus. 1

PROGNOSIS

Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan higiene memberi prognosis yang baik dan
jaringan parut yang timbul sangat sedikit. 1

Gambar 4. Vesicular eruption on the trunk demonstrating papules, vesicles, and crusts. (on the left). Dewdrop on rose petal
characteristic vesicle of chickenpox. (on the right).

12
Daftar Pustaka

1. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin, Adhi, Edisi Enam Cetakan Kedua, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2010, hal 110-112, 115-116.

2. Camila K Janniger, MD, June 2016,” Herpes Zoster” ,emedicine.medscape.com/article/1132465-

overview#showall, 16 june 2016

3. Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPAD/RSHS. Standar Pelayanan Medik Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin. Bandung: BagianIlmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK
UNPAD/RS dr. Hasan Sadikin.2005.

13