Anda di halaman 1dari 12

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS LMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Fransiska Oktaviani M. Tanda tangan


Nim : 11.2015.284
Dr. Pembimbing : dr. Flora Eka Sari, Sp.P .........

Identitas
Nama lengkap : Ny. XY Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 27 tahun Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Pendidikan : S1
Alamat : Klender

Anamnesis
Diambil secara autoanamnesis.
Keluhan utama : sesak nafas sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan : batuk berdahak, pilek, mudah lelah

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS, sesak dirasakan
hilang timbul, bila sesak datang terkadang disertai bunyi mengi dan sesak dirasakan setiap hari
terutama saat malam hingga menjelang pagi hari sehingga mengganggu tidur pasien, selain itu
sesak juga dirasakan bila pasien melakukan aktifitas berat. Sesak juga dipicu oleh cuaca dingin
dan hujan dan juga paparan debu. Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan lebih 1 kali
dalam seminggu tetapi tidak lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam
sebulan. Saat serangan pasien lebih merasa nyaman dalam posisi duduk.
Selain sesak, pasien juga mengeluhkan adanya batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS.
Batuk berdahak dengan dahak berwarna bening dan pilek dengan lendir bening. BAB dan BAK
dalam keadaan normal. Pasien mengkonsumsi salbutamol tablet bila mengalami serangan
tetapi obat tersebut hanya menurunkan sedikit sesaknya saja. Pasien menyangkal adanya

1
riwayat mengkonsumsi obat yang membuat urinenya berwarna merah, pasien tidak merokok
tetapi menjadi perokok pasif karena lingkungan kerja pasien banyak yang merokok.

Riwayat Penyakit Dahulu


Sebelumnya pasien pernah mengalami sesak tetapi tidak sampai mengganggu aktivitasnya,
dengan istirahat sejenak sesak pasien menghilang. Pasien memiliki riwayat alergi cuaca dingin
dan debu. Pasien mengkonsumsi salbutamol tablet bila sesak menyerang.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Di keluarga pasien, ayah pasien memiliki keluhan serupa dengan pasien. Riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit jantung, dan alergi disangkal pasien.

Riwayat Sosial dan Pribadi :


Pasien tidak merokok, tetapi pasien merupakan perokok aktif karena di lingkungan kerja dan
lingkungan tempat tinggal pasien banyak yang merokok.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 86 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi pernapasan : 33 x/menit
Suhu : 37.0C
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 169 cm
IMT : 17.48 (underweight)
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Kepala
Rambut : Hitam, tebal, tidak mudah patah
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, lidah tidak deviasi

2
Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada napas cuping hidung,
secret (+/+)
Leher : Kelenjar tiroid tidak membesar, trakea tidak ada deviasi
Pulmo
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan dinding dada simetris, sela iga tidak
melebar, penggunaan otot bantu napas
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, vokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 linea midklavikularis sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut mendatar, tidak ada benjolan, tidak ada sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan hati, limpa, ginjal tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani, undulasi (-), shifting dullness (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (3 Maret 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
Hemoglobin 13 11.7 15.5 g/dl Normal
Leukosit 7.300 5000 10000 /mm3 Normal
Hematocrit 40 35 47 % Normal
Trombosit 289.000 150 440 ribu/mm3 Meningkat
Diff count
Basophil 0 0 1% Normal
Eosinophil 9 2 4% Normal
Batang 3 3 5% Normal
Segmen 69 50 70% Normal

3
Monosit 4 2 8% Normal
Limfosit 28 25 40% Menurun
LED 6 < 20 mm/jam Meningkat

Pemeriksaan Radiologi

Radiologi thorax PA :
- Tidak tampak pelebaran hilus
- Corakan bronkovaskular tidak meningkat
- Diafragma kanan dan kiri normal
- Sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip
- Jantung: CTR <50% dan aorta normal
- Hilus normal
Kesan : Normal chest.

Pemeriksaan EKG (dalam batas normal)

Resume
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS, sesak dirasakan
hilang timbul, sesak datang disertai bunyi mengi, sesak dirasakan setiap hari terutama saat
malam hingga menjelang pagi hari sehingga mengganggu tidur pasien, sesak juga dirasakan
bila pasien melakukan aktifitas berat, dipicu oleh cuaca dingin dan hujan dan juga paparan
debu. Dalam 6 bulan terakhir, sesak napas dirasakan lebih 1 kali dalam seminggu tetapi tidak
lebih 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari lebih 2 kali dalam sebulan. Saat serangan pasien
lebih merasa nyaman dalam posisi duduk. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk dan pilek
sejak 3 hari SMRS. Batuk berdahak dengan dahak berwarna bening dan pilek dengan lendir
bening. Pasien mengkonsumsi salbutamol tablet bila mengalami serangan tetapi obat tersebut
hanya menurunkan sedikit sesaknya saja. Pasien menyangkal adanya riwayat mengkonsumsi
obat yang membuat urinenya berwarna merah, pasien tidak merokok tetapi menjadi perokok
pasif karena lingkungan kerja pasien banyak yang merokok. Ayah pasien memiliki riwayat
keluhan serupa dengan pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi pernapasan pasien yang meningkat
menjadi 33 x/menit, adanya sekret yang bening pada pemeriksaan hidung pasien, dan adanya

4
penggunaan otot bantu pernapasan pada pemeriksaan inspeksi pada bagian paru, pada
pemeriksaan auskultasi didapatkan suara napas tambahan berupa wheezing pada kedua lapang
paru.

Diagnosis Kerja
- Asma bronkial serangan sedang pada asma persisten ringan terkontrol sebagian

Pemeriksaan Anjuran
- Pemeriksaan spirometri
- Pemeriksaan analisa gas darah

Tatalaksana
Medikamentosa
- Oksigen 2 lpm
- Nebulizer combivent setiap 60 menit dengan penilaian ulang setelah 1-2 jam.
- Dexamethason tab 3 x 1
- Ambroxol tab 30 mg (3x1)

Non-medikamentosa
- Tirah baring, menghindarkan aktivitas berat.
- Menghindarkan faktor-faktor pencetus yang mungkin dapat menyebabkan
kekambuhan.
- Menggunakan masker untuk menghindari asap rokok, debu, dan polusi.

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

5
Pathogenesis Asma
Asma ditandai dengan kontraksi spastik dari otot polos bronkiolus yang menyebabkan
sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkioulus terhadap benda-
benda asing di udara. Pada Asma, antibody Ig E umumnya melekat pada sel mast yang terdapat
pada interstisial paru, yang berhubungan erat dengan brokiolus dan bronkus kecil. Bila
seseorang menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi
dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan
berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang
merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik, dan bradikinin. Efek gabungan dari
semua faktor-faktor ini akan menghasilkan edema lokal pada dinding bronkioulus kecil
maupun sekresi mukus yang kental dalam lumen bronkioulus dan spasme otot polos bronkiolus
sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat.
Pada Asma, diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama
inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama ekspirasi paksa menekan bagian luar
bronkiolus. Bronkiolus yang sudah tersumbat sebagian selanjutnya akan mengalami obstruksi
berat akibat dari tekanan eksternal. Penderita Asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan
baik dan adekuat, tetapi sulit melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas
residu fungsional dan volume residu paru menjadi sangat meningkat selama serangan Asma
akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Keadaan ini bisa menyebabkan
terjadinya barrel chest.
Penyempitan saluran napas yang terjadi pada Asma merupakan suatu hal yang
kompleks. Hal ini terjadi karena lepasnya mediator dari sel mast yang banyak ditemukan di
permukaan mukosa bronkus, lumen jalan napas, dan di bawah membrane basal. Berbagai faktor
pencetus dapat mengaktivasi sal mast. Selain sel mast, sel lain yang juga dapat melepaskan
mediator adalah sel makrofag alveolar, eosinofil, sel epitel jalan napas, netrofil, platelet,
limfosit, dan monosit.
Inhalasi alergen akan mengaktifkan sel mast intralumen, makrofag alveolar, nervus
vagus dan mungkin juga epitel saluran napas. Peregangan vagal menyebabkan refleks bronkus,
sedangkan mediator inflamasi yang dilepaskan oleh sel mast dan makrofag akan membuat
epitel jalan napas lebih permeabel dan memudahkan allergen masuk ke dalam submukosa,
sehingga memperbesar reaksi yang terjadi.
Ada 2 faktor yang berperan penting untuk terjadinya Asma, yaitu faktor genetik dan
faktor lingkungan. Beberapa proses terjadi Asma :

6
1. Sensitisasi, yaitu seseorang dengan risiko genetik dan lingkungan apabila terpajan
dengan pemicu (inducer/sensitisizer) maka akan timbul sensitisasi pada dirinya.
2. Seseorang yang telah mengalami sensitisasi belum tentu menjadi Asma. Apabila
seseorang yang telah mengalami sensitisasi terpajan dengan pemacu (enhancer) maka
terjadi proses inflamasi pada saluran napasnya. Proses inflamasi yang berlangsung lama
atau proses inflamasinya berat secara klinis berhubungan dengan hiperreaktivitas
bronkus.
3. Setelah mengalami inflamasi maka bila seseorang terpajan oleh pencetus (trigger) maka
akan terjadi serangan Asma (mengi).

Tatalaksana Asma
Asma Persisten Ringan
Penderita asma persisten ringan membutuhkan obat pengontrol setiap hari untuk
mengontrol asmanya dan mencegah agar asmanya tidak bertambah berat sehingga terapi utama
pada asma persisten ringan adalah antiinflamasi setiap hari dengan glukokortikosteroid inhalasi
dosis rendah. Dosis yang dianjurkan 200-400 ug BD/ hari atau 100-250 ug FP/hari atau
ekivalennya, diberikan sekaligus atau terbagi 2 kali sehari.
Terapi lain adalah bronkodilator (agonis beta-2 kerja singkat inhalasi) jika dibutuhkan
sebagai pelega, sebaiknya tidak lebih dari 3-4 kali sehari. Bila penderita membutuhkan pelega/
bronkodilator lebih dari 4x/ sehari, pertimbangkan kemungkinan beratnya asma meningkat
menjadi tahapan berikutnya.
Asma Persisten Sedang
Penderita dalam asma persisten sedang membutuhkan obat pengontrol setiap hari untuk
mencapai asma terkontrol dan mempertahankannya. Idealnya pengontrol adalah kombinasi
inhalasi glukokortikosteroid (400-800 ug BD/ hari atau 250-500 ug FP/ hari atau ekivalennya)
terbagi dalam 2 dosis dan agonis beta-2 kerja lama 2 kali sehari. Jika penderita hanya
mendapatkan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah (400 ug BD atau ekivalennya) dan
belum terkontrol; maka harus ditambahkan agonis beta-2 kerja lama inhalasi atau alternatifnya.
Jika masih belum terkontrol, dosis glukokortikosteroid inhalasi dapat dinaikkan. Dianjurkan
menggunakan alat bantu/spacer pada inhalasi bentuk IDT/MDI atau kombinasi dalam satu
kemasan (fix combination) agar lebih mudah.
Terapi lain adalah bronkodilator (agonis beta-2 kerja singkat inhalasi) jika dibutuhkan,
tetapi sebaiknya tidak lebih dari 3-4 kali sehari. Alternatif agonis beta-2 kerja singkat inhalasi
sebagai pelega adalah agonis beta-2 kerja singkat oral, atau kombinasi oral teofilin kerja

7
singkat dan agonis beta-2 kerja singkat. Teofilin kerja singkat sebaiknya tidak digunakan bila
penderita telah menggunakan teofilin lepas lambat sebagai pengontrol.
Asma Persisten Berat
Tujuan terapi pada keadaan ini adalah mencapai kondisi sebaik mungkin, gejala
seringan mungkin, kebutuhan obat pelega seminimal mungkin, faal paru (APE) mencapai nilai
terbaik, variabiliti APE seminimal mungkin dan efek samping obat seminimal mungkin. Untuk
mencapai hal tersebut umumnya membutuhkan beberapa obat pengontrol tidak cukup hanya
satu pengontrol. Terapi utama adalah kombinasi inhalasi glukokortikosteroid dosis tinggi
(>800 ug BD/ hari atau ekivalennya) dan agonis beta-2 kerja lama 2 kali sehari. Kadangkala
kontrol lebih tercapai dengan pemberian glukokortikosteroid inhalasi terbagi 4 kali sehari
daripada 2 kali sehari.
Teofilin lepas lambat, agonis beta-2 kerja lama oral dan leukotriene modifiers dapat
sebagai alternatif agonis beta-2 kerja lama inhalasi dalam perannya sebagai kombinasi dengan
glukokortikosteroid nhalasi, tetapi juga dapat sebagai tambahan terapi selain kombinasi terapi
yang lazim (glukokortikosteroid inhalasi dan agonis beta-2 kerja lama inhalasi). Jika sangat
dibutuhkan, maka dapat diberikan glukokortikosteroid oral dengan dosis seminimal mungkin,
dianjurkan sekaligus single dose pagi hari untuk mengurangi efek samping. Pemberian
budesonid secara nebulisasi pada pengobatan jangka lama untuk mencapai dosis tinggi
glukokortikosteroid inhalasi adalah menghasilkan efek samping sistemik yang sama dengan
pemberian oral, padahal harganya jauh lebih mahal dan menimbulkan efek samping lokal
seperti sakit tenggorok/ mulut. Sehngga tidak dianjurkan untuk memberikan
glukokortikosteroid nebulisasi pada asma di luar serangan/ stabil atau sebagai penatalaksanaan
jangka panjang.

8
9
10
11
No Karakteristik Terkontrol Terkontrol Tidak
parsial Terkontrol
1 Gejala siang Tidak ada atau > 2x / minggu 3 atau lebih
2x / minggu keadaan
2 Hambatan aktivitas Tidak ada Ada terkontrol
3 Gejala malam/ bangun Tidak ada Ada parsial*
waktu malam
4 Perlu reliever / Tidak ada atau > 2x / minggu
bantuan inhalasi 2x / minggu)
5 Fungsi paru PEF atau Normal < 80% prediksi
FEV1)** atau hasil terbaik
(bila ada)

12