LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. Bambang, Sp.An

Disusun oleh
Jessica Vanesa Yahyadi
11.2016.323

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA
PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRSTEN KRIDA
WACANA
PERIODE 4 JUNI 2018 – 7 JULI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
JL. ARJUNA UTARAN NO.6 KEBON JERUK-JAKARTA BARAT.

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PRA-ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU ANESTESI
RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Jessica Vanesa Yahyadi Tanda tangan

NIM : 11.2016.323
Dr. Pembimbing : dr. Bambang Priambodo, Sp.An.

Nama : Ny. H Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Umur : 34 tahun Alamat : Jl. Kampung Baru 1 RT/RW 010/005

Jenis kelamin : Perempuan Tanggal masuk RS : 26 Juni 2018

I. IDENTITAS PASIEN

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 26 Juni 2018 pukul 10.30 di ruang penerimaan
operasi RSAU dr. Esnawan Antariksa.

Keluhan utama
Keluhan utama : Pasien rencana pelepasan DJ Stent pada ginjal kiri
Keluhan tambahan : -

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 3 bulan SMRS os melakukan pemasangan dj stent dari ginjal kirinya ke saluran
kemih karena menurut dokter spesialis urologi os mengalami penyempitan saluran kemih.
Keluhan os awalnya nyeri dan panas pada daerah perut kirinya. Os berobat ke RSAU dr.
Esnawan Antariksa dan oleh dokter disarankan untuk dilakukan pemasangan stent dan os
menyetujuinya. Setelah dilakukan pemasangan stent os disarankan untuk kembali lagi ke RS ±
3 bulan kemudian untuk dilakukan pelepasan stent.

Saat ini os tidak ada mengeluh batuk, pilek, sesak napas ataupun demam. Makan minum normal
seperti biasa. Os juga tidak ada keluhan mual ataupun muntah. BAK normal  3 kali/hari warna
kuning muda. BAB normal seperti biasa.

Riwayat penyakit penyerta

Pasien tidak memiliki penyakit penyerta seperti kencing manis, darah tinggi, asma, maupun
alergi. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.

Riwayat Penyakit Sosial

Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol. Pasien mengatakan bahwa pasien jarang
minum.

Riwayat operasi sebelumnya

Pasien pernah menjalani operasi sebelumnya yaitu operasi pemasangan DJ stent kiri

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit seperti diabetes, jantung, asma, ginjal dan batu saluran kemih di keluarga
disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5°C
Nadi : 82 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit

Pemeriksaan sistematis
Kepala : normocephali, tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula berada ditengah
Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB

Toraks
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak tampak
pelebaran sela iga.
Palpasi : tidak teraba retraksi sela iga, pergerakan dinding dada simetris pada saat
keadaan statis dan dinamis, vokal fremitus kanan dan kiri simetris dan tidak
mengeras, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, whezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak terdapat bekas operasi
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik
Tulang belakang : tidak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat

Edema : Tidak ada pada keempat ekstremitas
Motorik : Kuat di keempat ekstremitas
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

Hemoglobin : 14,9 g/dl

Hematokrit : 42 %
Lekosit : 6.900 /mm3
Trombosit : 276.000 ribu/mm3
Waktu perdarahan : 2 menit
Waktu pembekuan : 5 menit

Faal ginjal:
Ureum: 15 mg/dl
Kreatinin: 0,8 mg/dl
Glukosa sewaktu: 110 mg/dl

V. STATUS FISIK ASA :

ASA 1 – Pasien tanpa penyakit sistemik apapun dan sehat saat masuk ruang operasi.

VI. DIAGNOSA KERJA

Post Ureteroskopi dilatasi dengan DJ Stent ginjal kiri

VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH

Sistoskopi dan pro aff DJ Stent ginjal kiri

VIII. RENCANA TINDAKAN ANESTESI

Anestesi regional dengan teknik spinal

PREOPERASI
1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada rencana operasi.
2. Memastikan pasien sudah mengenakan pakaian operasi dan tutup kepala.
3. Memastikan apakah pasien sudah puasa 6-8 jam.
4. Menanyakan apakah ada alergi obat atau makanan.
5. Menanyakan apakah ada riwayat asma
 6. Menanyakan apakah ada riwayat penyakit kronis lainnya (hipertensi, dm, dll)
7. Menanyakan apakah pasien memakai gigi palsu, kacamata, lensa kontak, alat bantu
dengar
8. Lakukan pemeriksaan fisik
9. Memastikan atau memasang IV line yang lancar.

INTRA OPERASI
Lama pembiusan : 45 menit
Lama operasi : 30 menit

Tindakan Anestesi
1. Alat disiapkan dan pasien dalam posis telentang
2. Pasangkan alat tensi dan pengukur saturasi oksigen pada pasien dan pastikan cairan infus
berjalan lancar.
3. Tindakan anestesi spinal dengan pasien pada posisi duduk.
4. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik di daerah penyuntikan pada L3-L4
5. Melakukan anestesi spinal dengan jarum spinal Quincke no. 27
6. Setelah keluar cairan serebrospinal disuntikan Bupivakain HCL 20mg
7. Selanjutnya pasien segera dibaringkan dengan posisi telentang.
8. Melakukan pemberian oksigen sebanyak 2 lpm.
9. Observasi tanda-tanda vital selama operasi.

Cairan masuk :
Ringer laktat : 1000 cc
Cairan keluar :
Pendarahan : sesuai dokter operasi
Urin :-
POST OPERASI
Post Anesthesi Care Unit (PACU)
Keluhan :-
Kesadaran : sadar penuh
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,3 °C
Pernafasan : spontan
Nadi : 75 kali per menit
Frekuensi nafas : 20 kali per menit

Aldrete Score
Kesadaran :2
Respirasi :2
Sirkulasi :2
Warna kulit :2
Aktivitas :2
Total :10
VAS = 0

IX. PENATALAKSANAAN
 Monitor tanda-tanda vital dan perdarahan
 Dapat pindah ruangan bila aldrete score > 8 dan VAS < 3
 Berikan ketorolac 30 mg/iv dan ondansentron 4 mg/iv secara bolus serta tramadol 100
mg/IV secara drip