PRAKTIK PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

DIRUANG DAHLIA BLUD RS dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYASEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATANPROGRAM PROFESI NERS
ANGKATAN III

Nama : No. RM :
Umur : Tanggal MRS :
Jenis Kelamin : Tanggal/Jam Pengkajian :
Suku : Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : Status Pernikahan :
Agama : Diagnosa Medis :

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. Keluhan Utama:........................................................................................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

2. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU:

A. Penyakit Kronis: Tidak Ya, sebutkan……………………………….
B. Penyakit Menular: Tidak Ya, sebutkan……………………………….
C. Riwayat Alergi: Makanan/Minuman Obat-obatan Kosmetik
D. Riwayat MRS: TidakPernah Pernah, ……………kali
E. RiwayatOperasi: TidakPernah Pernah, sebutkan…………..............

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

A. Penyakit Keturunan: Tidak ada Ada, sebutkan.....................
B. Penyakit Menular: Tidakada Ada, sebutkan…………….

4. PENGKAJIAN DATA UMUM

A. KeadaanUmum: Ringan Sedang Berat
B. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah/ BP : mmHg
2) Nadi/ HR : Kali/Menit
3) Pernapasan/ RR : Kali/Menit
4) Suhu/Temperatur : Kali/Menit
5) Nyeri : Tidak Ya. Skala………………….
5. PENGKAJIAN DATA FOKUS
SISTEM PERNAPASAN (BREATHING)
1) SesakNapas : Ya Tidak
2) TipePernapasan : Dada Perut Dada danPerut
Kusmaul Cheyne-stokes Biot
Lainnya
3) IramaPernapasan : Teratur TidakTeratur
4) SuaraNapas : Vesikuler Bronchovesikuler Bronchial
Trakeal
5) SuaraNapasTambahan : Wheezing RonchiKering
RonchiBasah(rales)
6) Nyeri Dada : Tidak Ya
7) KebiasaanMerokok : Tidak Ya,…………………Batang/Hari
8) Batuk : Tidak Ya
9) Sputum : Tidak Ya, warna……………………….
10) Masalah Keperawatan : GangguanPolaNapas
KetidakefektifanBersihanJalanNapas
GangguanPertukaran Gas
Lainnya,…………………………………………….
6. PENGKAJIAN DATA FOKUS
SISTEM KARDIOVASKULAR (BLOOD)
1) Nyeri Dada : Tidak Ya
2) Konjungtiva (Warna) : Pucat/Anemis Merah muda
3) Akral : Dingin Hangat Basah
Kering
4) Pengisian kapiler : < 2 Detik > 2 Detik
5) SuaraJantung : Normal Ada Kelainan
6) Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
7) Nadi : Kuat lemah reguler
irreguler
8) Pusing : Tidak Ya
9) Sianosis : Tidak Ya
10) Clubing Finger : Tidak Ya
11) Oedema : Wajah Anasarka
EkstremitasAtas EkstremitasBawah
12) Asites : Tidak Ya, Lingkar Perut…………….cm
13) Masalah Keperawatan : NyeriAkut/Kronis
GangguanPerfusiJaringanPerifer
GangguanPerfusiJaringanSerebral
Lainnya,……………………………………………
7. PENGKAJIAN DATA FOKUS
SISTEM PERSARAFAN (BRAIN)
1) GCS : E:........ V:........ M:........... Total:...............
2) Kesadaran : ComposMenthis Apatis Somnolen
Stupor Koma
3) Keluhan Pusing : Tidak Ya
4) Nyeri : Tidak Ya, Lokasi………………………...
5) Pupil : Isokor Anisokor Midriasis
Meiosis
6) RefleksCahaya : Kiri: Positif Negatif
Kanan: Positif Negatif
7) Kelumpuhan : Hemiplegi Hemiparese
Paraplegi Paraparese
8) UjiKoordinasi : Jarikejari: Positif Negatif
JarikeHidung: Positif Negatif
TumitkeJempol Kaki: Positif
Negatif
UjiKestabilanTubuh: Positif
Negatif
9) Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : .........................................................................................
Nervus Kranial II : .........................................................................................
Nervus Kranial III : .........................................................................................
Nervus Kranial IV : .........................................................................................
Nervus Kranial V : .........................................................................................
Nervus Kranial VI : .........................................................................................
Nervus Kranial VII : .........................................................................................
Nervus Kranial VIII : .........................................................................................
Nervus Kranial IX : .........................................................................................
Nervus Kranial X : .........................................................................................
Nervus Kranial XI : .........................................................................................
Nervus Kranial XII : .........................................................................................
10) Masalah Keperawatan : NyeriAkut/Kronis
GangguanPerfusiJaringanSerebral
HambatanMobilitasFisik
Lainnya,……………………………………………...
8. PENGKAJIAN DATA FOKUS
SISTEM PERKEMIHAN (BLADDER)
1) Produksi Urine :……….ml/24jam Warna:............................
2) Masalah BAK : Tidak Ada Oliguri Poliuri
Menetes Nyeri Panas
Nocturi Cystostomi Inkotinen
Retensi Hematuri
3) Kateter : Tidak Ya UTP:......./24jam
4) Kandung Kemih : Membesar Tidak
5) Nyeri Tekan : Tidak Ya
6) MasalahKeperawatan : NyeriAkut/Kronis
GangguanPolaEliminas Uri
KetidakseimbanganCairandanElektrolit
Lainya,……………………………………………….
9. PENGKAJIAN DATA FOKUS
SISTEM PENCERNAAN (BOWEL)
1) TB : cm
2) BB Saat Sakit : Kg
3) BB Sebelum Sakit : Kg
4) IMT : Kategori: Normal Kurang
Obesitas
5) Nyeri Telan : Tidak Ya
6) Mukosa Mulut : Lembab Kering Stomatitis
7) Penurunan Nafsu Makan : Tidak Ya
8) Terpasang NGT : Tidak Ya
9) Diet : Biasa Cair Saring
Lunak
10) Diet Khusus : TKTP Rendah garam Rendah
kalori Rendah Purin Rendah
lemak
11) Porsi Makanan :
12) Jumlah Minuman : cc/24jam
13) Mual : Ya Tidak
14) Muntah : Ya Tidak
15) Abdomen : Kembung Tegang Asites
Nyeri tekan
16) Bissing Usus : x/M
17) BAB : /hari
Konsistensi : LembekCair Keras Lendir
Darah
18) Masalah Keperawatan : Nyeri akut/kronis
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh/Resiko kurang
dari kebutuhan tubuh
Resiko infeksi
Resiko kekurangan volume cairan
Intoleransi aktivitas
Kurang pengetahuan
Lainya,……………………………………………….
10. PENGKAJIAN DATA FOKUS
SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN
1) Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
2) Adanya kelainan : Ya Tidak
3) Fraktur : Ya Tidak Traksi
Spalk Gips eksternal
fiksasi
4) Edema : Ya Tidak Lokasi:
5) Luka : Ya Tidak
Jenis: Bersih Kotor
Luas: Lokasi:
6) Turgor Kulit : Baik Kurang Jelek
7) Kelainan Kulit : Ya Tidak Lokasi:
8) Peradangan : Ya Tidak Lokasi:
9) Masalah Keperawatan : Nyeri akut/kronis
Gangguan integritas kulit
Resiko Infeksi
Gangguan mobilitas fisik
Lainya,……………………………………………….
11. PENGKAJIAN POLA TIDUR, AKTIVITAS, PSIKOSOSIAL SPRITUAL
A. Pola Tidur : Siang: Malam:
B. Aktivitas : Mandiri Dibantu keluarga
C. Status Mental :
D. Dampak Hospitalisasi :
E. Persepsi klien terhadap penyakit :
F. Kebiasaan Ibadah :
G. Masalah Keperawatan :
 12. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : ................................ Kamar/ Bed : ...............................

Umur : ................................ Tanggal : ...............................
DiagnosaMedis : ............................................

No Parameter Nilai Normal Resul No Parameter Nilai Normal Resul Unit

Unit
1. Hematologi 4 FaalGinjal
WBC 4.00 – 10.00UL Ureum 21 – 53 mg/ dL
RBC 3.50 – 5.50 UL creatinin 0.17 -1.5 Mh/dL
HGB 11.0 – 16.0 UL Asamurat L : 4 – 7 mg/dL
P : 2,4 – 5,7
mg/dL

PLT 150 – 400 UL 5 Faalhati

LED P: < 15 mm SGPT < 15,21,31
L : < 10 mm
Natrium 135 – 148 SGOT < 17,23,32
Mmol/L
Kalium 3,5 – 6 LemakDarah
5,3Mmol/L
Calcium 0,98 – 1,2 Cholesterol < 200 mg/dL
Mmol/L
2 GulaDarah trigliserit < 165 mg/dL
GD sewaktu < 200 mg/dL HDL < 40 mg/dL
GlukosaPuasa 21 – 53 LDL < 180 mg/dL
Glukosa 2 < 200mg/dL 7 Lain lain
jam
3 Serologi
Hbs Negatif
13. HASIL PEMERIKSAAN FOTO RADIOLOGI DAN USG

HasilBacaan :
.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Kesan :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
14. PRIORITAS MASALAH

Gangguan Pola Nafas

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Gangguan Pertukaran Gas
Nyeri Akut/Kronis
Gangguan Perfusi Jaringan Perifer
Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
Hambatan Mobilitas Fisik
Gangguan Pola Eliminasi Urine
Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Gangguan Pola Eliminasi Alvi
Kerusakan Integritas Kulit dan Jaringan
Lainnya,................................
15. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD

KEPERAWATAN
16. CATATAN PERKEMBANGAN

NO CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER) TTD