LAPORAN PENDAHULUAN

CARSINOMA MAMAE

1.1 Konsep Dasar Carsinoma Mamae

1.1.1 Definisi
Ca mamae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan
payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan
lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2009).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di
payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermestastase
pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bias terjadi pada kelenjar getah bening
ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-sel kanker bias bersarang di
tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit (Erik T, 2012).
Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel
kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit
payudara. Ca mamae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan
payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu,
jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara (Medicastore, 2011).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di
payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermestastase
pada bagian-bagian tubuh lain. Menurut Erik T, 2012 metastase bias terjadi pada
kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-sel kanker
bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

1.1.2 Etiologi
1. Ca Payudara yang terdahulu Terjadi malignitas sinkron di payudara lain
karena mammae adalah organ berpasangan

1
2. Keluarga Diperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini,
dikuatkan bila 3 anggota keluarga terkena carsinoma mammae.
3. Kelainan payudara ( benigna ) Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada
periode fertil, telah ditunjukkan bahwa wanita yang menderita / pernah
menderita yang porliferatif sedikit meningkat.
4. Makanan, berat badan dan faktor resiko lain Status sosial yang tinggi
menunjukkan resiko yang meningkat, sedangkan berat badan yang berlebihan
ada hubungan dengan kenaikan terjadi tumor yang berhubungan dengan
oestrogen pada wanita post menopouse.
5. Faktor endokrin dan reproduksi Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan
graviditas lebih dari 30 tahun Menarche kurang dari 12 tahun
6. Obat anti konseptiva oral Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih
dari 12 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk terkena kanker.
Kelompok wanita yang kemungkinan terkena kanker payudara adalah :
1) Wanita dengan kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, asupan lemak
berlebihan dan kurang olahraga.
2) Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara – Insidensi kanker
payudara oleh karena genetik menunjukkan 5-10 %.
3) Pernah menderita kanker pada salah satu payudara
4) Menderita tumor jinak payudara
5) Infertil dan kehamilan pertama pada usia 35 tahun
6) Tidak memiliki anak
7) Faktor hormonal
8) Awal menstruasi (menarche) sebelum usia 12 tahun dan berhenti
menstruasi (menopause) setelah usia 50 tahun.
9) Periode menstruasi lebih lama
10) Tidak pernah menyusui anaknya
11) Usia yang makin bertambah – Kanker payudara 78 % menunjukkan
terjadi pada usia lebih 50 tahun dan 6 % terjadi pada usia kurang dari 40
tahun. Sedangkan rata-rata kanker payudara ditemukan pada usia 64
tahun.

1.1.3 Anatomi Fisiologi Payudara

2
 Normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong
lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral ats kelenjr
payudara, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, disebut
penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus
kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang
disebut duktus lactiferous. Diantara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga
diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Diantara
lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamnetum cooper yang memberi
rangka untuk payudara.
Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a. perforantes
anterior dan a. mammaria interna, a. torakalis lateralis yang bercabang dari a.
aksilaris, dan beberapa a. interkostalis.
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus saraf simpatik. Ada
beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan
mati rasa pasca bedah, yakni n. intercostalis dan n. kutaneus brakius
medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi
ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan adapula

3
penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 buah
kelenjar getah bening yang berada disepanjang arteri dan vena brakialis.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain
menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju
ke aksila kontralateral, ke m. rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum
hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral.
Payudara merupakan kelenjar tubuloalveolar yang bercabang-cabang,
terdiri atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus
mempunyai duktus ekskretorius masing-masing yang akan bermuara pada puting
susu, disebut duktus laktiferus, yang dilapisi epitel kuboid selapis yang rendah,
lalu ke duktus alveolaris yang dilapisi epitel kuboid berlapis, kemudian bermuara
ke duktus laktiferus yang berakhir pada putting susu.
Ada 3 hal fisiologik yang mempengaruhi payudara, yaitu :
1. Pertumbuhan dan involusi berhubungan dengan usia
2. Pertumbuhan berhubungan dengan siklus haid
3. Perubahan karena kehamilan dan laktasi.

1.1.4 Patofisiologi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang
disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:
1. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini
disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa
bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak
semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen.
kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor,
menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan
fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami
suatu keganasan.
2. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah
menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan
terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk
terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

4
 Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena
kanker (Maternity Nursing, 1997). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada
beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae,
yaitu:
1) Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen
dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor
pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare, 2002). Dimana salah satu fungsi
estrogen adalah merangasang pertumbuhan sel mammae. Suatu penelitian
menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih
jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak
membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker
mammae pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat
ternyata disertai peninmgkatan resiko Kanker mammae dan resiko kanker
mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia
lebih dari 30 tahun. Virus, Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu
menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami
proliferasi.
2) Defisiensi imun
Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi
interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan
jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor. Gangguan proliferasi
tersebut akan menyebabkan timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan
paling sering pada system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan
perkembangan sel atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ
dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7 tahun untuk dapat tumbuh dari
sebuah sel tunggal menjadi massa yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi
sel kanker yang mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan
menimbulkan rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf. Benjolan yang
tumbuh dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker lanjut.
Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe
dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan sampai di kelenjer limfe
menyebabkan terjadinya pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu
juga bisa menyebabkan edema limfatik dan kulit bercawak (peau d’ orange).
Penyebaran yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan timbulnya

5
metastasis pada jaringan paru, pleura, otak tulang (terutama tulang
tengkorak, vertebredan panggul). Pada tahap terminal lanjut penderita
umumnya menderita kehilangan progersif lemak tubuh dan badannya menjadi
kurus disertai kelemahan yang sangat, anoreksia dan anemia. Simdrom yang
melemahkan ini dinyatakan sebagai kakeksi kanker.

6
7
1.1.5 Manifestasi Klinis
1. Adanya massa atau benjolan pada buah dada
2. Perubahan simetri pada buah dada
3. Perubahan kulit pada buah dada, penebalan, cekungan, kulit pucat sekitr
puting susu, adanya mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus.
4. Perubahan temperatur kulit (hangat, panas, kemerahan)
5. Adanya cairan yang keluar dari puting susu
6. Perubahan pada puting susu, seperti gatal, terbakar, adanya erosi dan terjadi
retraksi.
7. Rasa sakit
8. Penyebaran kanker ke tulang sehingga tulang mudah rapuh dan terjadi
peningkatan kalsium di dalam darah
9. Pembengkakan di daerah lengan.

1.1.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Mammografi
2. Pemeriksaan dengan sinar X pada payudara
3. Pemeriksaan Biopsi
4. Mengangkat jaringan Kelenjar Susu Sedikit
5. Ultra Sonound untuk membedakan kista dan tumor

8
 6. Scan Tulang, CT Scan, menghitung ubtuasi alkali fos ftasefungsi hati,
biopsy hati dapat digunakan sebagai deteksi penyebar kanker buah dada
7. Tes Hurmonal Receptor Assa, dipergunakan untuk untuk mengetahui
apakah tumor tergantung pada esterogen atau progesterone.
Pendektesian kanker payudara sedini mungkin merupakan faktor penting
dalam menanggulangi kanker payudara. Oleh karena kanker payudara merupakan
jenis kanker yang mudah dideteksi. Untuk menemukan kanker pada stadium awal
dilakukan dengan pemeriksaan medis antara lain :
1. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI).
2. Pemeriksaan payudara secara klinis (SARARI).
3. Pemeriksaan mammografi – adalah foto payudara dengan alat khusus.
4. Biopsi aspirasi.
5. True-cut (pengambilan jaringan dengan jarum ukuran besar).
6. Biopsi terbuka – adalah prosedur pengambilan jaringan dengan operasi
kecil, eksisi maupun insisi yang dilakukan sebagai diagnosis pre operatif
ataupun durante operationam.
7. Terapi – Untuk meningkatkan angka harapan hidup, pembedahan biasanya
diikuti dengan terapi. Misalnya terapi radiasi, terapi hormon, kemoterapi,
dan terapi imunologik.

1.1.7 Penatalaksanaan Medis

1. Pembedahan
1) Mastectomy radikal yang dimodifikasi dengan pengangkatan payudara
sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan otot
pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi
diangkat atau tidak diangkat.
2) Mastectomy total, Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan
lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan
otot dinding dada tidak diangkat.
3) Lumpectomy/tumor. Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri
payudara tidak turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm
jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.
4) Wide excision/mastektomy parsial. Exisisi tumor dengan 12 tepi dari
jaringan payudara normal.

9
5) Ouadranectomy. Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan
lapisan otot pectoralis mayor.
2. Radiotherapy
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula
merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di
sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot
pectoralis, radang tenggorokan.
3. Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran
darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan
membuat, mudah terserang penyakit.
4. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah
bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat
juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.

Stadium TIS : Operasi mastektomi radikal secara halsted tanpa radiasi

Stadium 1 :Modified mastektomi radikal yaitu mastektomi tanpa
pengangkatan muskulus pektoralis mayor dan minor,
ditambah dengan pengangkatan kelenjar ketiak dan
radioterapi.
Stadium 2 : Seperti stadium 1 ditambah dengan sitosstatiska.
Stadium 3 : Radioterapi atau eksisi tumor yang apert dan pemberian
terapi hormon, terdiri atas antrogen sebelum menopause dan
kombinasi androgen dan esterogen sesudah menopause,
sebelum menopause dikerjakan pula ooforektomi bilateral.
Stadium 4 : Sebelum menopause dilakukan ooforektomi, jika tidak
berhasil dilakukan hipofisektomi.

10
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan Carsinoma Mammae
1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Pengumpulan Data, Meliputi:
1) Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, kebangsaan, suku,
pendidikan, no register, diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
(1) Riwayat keluarga
Resiko untuk menderita ca payudara 2-3 kali lipat lebih besar pada wanita
yang ibunya atau saudara kandungnya menderita karsinoma paydara.
Kemungkinan lebih besar bila ibu atau saudara kandung menderitakanker
bilateral premenepause. 10% Ca payudara karena factor genetik, karena
mutasi BRCA-1 (kromosom 17) dan BRCA-2 (kromosom 13)
(2) Usia
Insidensi meningkat sejalan dengan bertambah usia. Insidensi kanker
payudara meningkat 2 kali lipat tiap kenaikan umur 10 tahun.
(3) Hormone
Resiko Ca payudara bertambah pada nulipara, peningkatan terhadap paparan
estrogen (menarche awal, menopause terlambat dan paemakaian kontrasepsi
oral/hormone replacement therapy), kehamilan pertama setelah umur 30
tahun. Resiko Ca meningkat pada pemakaian kontrasepsi oral atau 10 tahun
setelah berhenti. Pemakaian mulai usia 20 tahun menunjukkan resiko lebih
tinggi disbanding saat mulai usi tua.
(4) Penyakit payudara jinak sebelumnya
Adanya hiperpalsia ductal dan atypical lobular pada biopsy payudara, resiko
bertambah 5 kali lipat. Resiko bertambah 8-10 kali lipat akibat ada
hyperplasia atypical dan RPK (+)
(5) Eksposur dengan radiasi ionisasi selam atau sesudah pubertas meningkatkan
terjadinya resiko kanker payudra. Dari beberapa penelitian yang dilakukan

11
 disimpulkan bahwa resiko kanker radiasi berhungan secara linear dengan
dosis dan umur saat terjadinya eksposur.

1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik

1. B2 (breathing)
Tidak ada perubahan yang menonjol seperti bentuk dada ada tidaknya sesak
nafas, sura tambahan, pernafasan cuping.
2. B1 (Blood)
Observasi resiko syok hipovolemia akibat kehilangan darah akibat
pembedahan mayor (frekuensi nadi meningkat, tekanan darah turun, konfusi
dan gelisah). Klien fraktur mengalami denyut nadi meningakat terjadi
respon nyeri dan kecemasan, ada tidaknya hipertensi, tachikardi perfusi
jaringan dan perdarahan akiobat trauma. Hipertensi (kadang-kadang terlihat
sebagai respon terhadap nyeri/ ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah);
takikardia (respon stress atau hipovolemia); penurunan atau tak ada nadi
pada bagian distal yang cedera; pengisian kapiler lambat; pucat pada bagian
yang terkena; pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi yang
cedera.
3. B3 (Brain)
Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area
jaringan/ kerusakan tulang; dapat berkurang pada imobilisasi); tak ada nyeri
akibat kerusakan saraf; spasme/ kram otot (setelah imobilisasi).
4. B4 (Bladder)
Pantau pengeluaran urin, apakah terjadi retensi urin. Retensi dapat
disebabkan oleh posisi berkemih tidak alamiah, pembesaran prostat, dan
adanya infeksi saluran kemih.
5. B5 (Bowel)
Tidak ada perubahan yang menonjol seperti nafsu makan tetap, peristaltik
usus, mual, muntah, kembung.
6. (Bone)
Terdapat fraktur, nyeri gerak, kekakuan sendi, bagaimana tinus ototnya ada
tidaknya atropi dan keterbatasan gerak, adanya karepitus, gangguan
mobilitas.

12
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis;
anoreksia
2) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan
3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah
jaringan
4) Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .
5) Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang
pemajanan informasi
6) Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi
tubuh

1.2.3 Intervensi
DIAGNOSA
NOC NIC
KEPERAWATAN
Nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh 1. Nutritional Status : food and1. Nutrition Management :
berhubungan dengan Fluid Intake 1) Kaji adanya alergi makanan
pembedahan, missal : Kriteria Hasil : 2) Kolaborasi dengan ahli gizi
anoreksia 1. Adanya peningkatan berat untuk menentukan jumlah kalori
badan sesuai dengan tujuan. dan nutrisi yang dibutuhkan
2. Berat badan ideal sesuai pasien.
dengan tinggi badan. 3) Anjurkan pasien untuk
3. Mampu mengidentifikasi meningkatkan intake Fe
kebutuhan nutrisi. 4) Anjurkan pasien untuk
4. Tidak ada tanda tanda meningkatkan protein dan
malnutrisi. vitamin C.
5. Tidak terjadi penurunan berat5) Berikan substansi gula.
badan yang berarti 6) Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
7) Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi).
8) Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
9) Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori.
10) Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi.
11) Kaji kemampuan pasien untuk

13
 mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

2. Nutrition Monitoring :
1) BB pasien dalam batas normal.
2) Monitor adanya penurunan berat
badan.
3) Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan.
4) Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan.
5) Monitor lingkungan selama
makan.
6) Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan.
7) Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi.
8) Monitor turgor kulit.
9) Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah.
10) Monitor mual dan muntah.
11) Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht.
12) Monitor makanan kesukaan.
13) Monitor pertumbuhan dan
perkembangan.
14) Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva.
15) Monitor kalori dan intake
nuntrisi.
16) Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
17) Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Gangguan rasa NOC : NIC :

nyaman nyeri 1. Pain Level 1. Pain Management :
berhubungan dengan 2. Pain control 1) Lakukan pengkajian nyeri secara
proses pembedahan 3. Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Mampu mengontrol nyeri kualitas dan faktor presipitasi.
(tahu penyebab nyeri, mampu2) Observasi reaksi nonverbal dari
menggunakan tehnik ketidaknyamanan.
nonfarmakologi untuk3) Gunakan teknik komunikasi

14
 mengurangi nyeri, mencari terapeutik untuk mengetahui
bantuan). pengalaman nyeri pasien.
2. Melaporkan bahwa nyeri4) Kaji kultur yang mempengaruhi
berkurang dengan respon nyeri.
menggunakan manajemen5) Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri. lampau.
3. Mampu mengenali nyeri6) Evaluasi bersama pasien dan tim
(skala, intensitas, frekuensi kesehatan lain tentang
dan tanda nyeri). ketidakefektifan kontrol nyeri.
4. Menyatakan rasa nyaman7) Bantu pasien dan keluarga untuk
setelah nyeri berkurang. mencari dan menemukan
5. Tanda vital dalam rentang dukungan.
normal 8) Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
9) Kurangi faktor presipitasi nyeri.
10) Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal).
11) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi.
12) Ajarkan tentang teknik non
farmakologi.
13) Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
14) Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri.
15) Tingkatkan istirahat.
16) Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil.

17) Monitor penerimaan pasien

tentang manajemen nyeri

2. Pemberian Obat Analgesik :

1) Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat.
2) Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi.
3) Cek riwayat alergi.
4) Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu.
5) Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya

15
 nyeri.
6) Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal.
7) Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur.
8) Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali.
9) Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
10) Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
Kerusakan integritas NOC : NIC :
kulit berhubungan Tissue Integrity (integritas1. Pressure Management
dengan pengangkatan jaringan) : kulit dan membran1) Anjurkan pasien untuk
bedah jaringan mukosa menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar.
1. Integritas kulit yang baik bisa2) Hindari kerutan padaa tempat
dipertahankan (sensasi, tidur.
elastisitas, temperatur,3) Jaga kebersihan kulit agar tetap
hidrasi, pigmentasi). bersih dan kering.
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit.4) Mobilisasi pasien (ubah posisi
3. Perfusi jaringan baik. pasien) setiap dua jam sekali.
4. Menunjukkan pemahaman5) Monitor kulit akan adanya
dalam proses perbaikan kulit kemerahan.
dan mencegah terjadinya6) Oleskan lotion atau minyak/baby
sedera berulang. oil pada derah yang tertekan.
5. Mampu melindungi kulit dan7) Monitor aktivitas dan mobilisasi
mempertahankan kelembaban pasien.
kulit dan perawatan alami 8) Monitor status nutrisi pasien
Ansietas berhubungan NOC : NIC :
dengan diagnosa, 1. Kontrol kecemasan 1. Anxiety Reduction (penurunan
pengobatan, dan 2. Koping individu kecemasan) :
prognosanya . Kriteria Hasil : 1) Gunakan pendekatan yang
1. Klien mampu menenangkan.
mengidentifikasi dan2) Nyatakan dengan jelas harapan
mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien.
cemas. 3) Jelaskan semua prosedur dan
2. Mengidentifikasi, apa yang dirasakan selama
mengungkapkan dan prosedur.
menunjukkan tehnik untuk4) Temani pasien untuk
mengontol cemas. memberikan keamanan dan
3. Vital sign dalam batas mengurangi takut.
normal. 5) Berikan informasi faktual
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, mengenai diagnosis, tindakan
bahasa tubuh dan tingkat prognosis.
aktivitas menunjukkan6) Dorong keluarga untuk

16
 berkurangnya kecemasan menemani anak.
7) Lakukan back atau neck rub.
8) Dengarkan dengan penuh
perhatian.
9) Identifikasi tingkat kecemasan.
10) Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan.
11) Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi.
12) Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi.
13) Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan.
Kurang pengetahuan NOC : Teaching : Dissease Process
tentang penyakit, 1. Kowlwdge : disease process. 1. Kaji tingkat pengetahuan klien
perawatan,pengobatan 2. Kowledge : health Behavior dan keluarga tentang proses
kurang paparan Kriteria Hasil : penyakit.
terhadap informasi 1. Pasien dan keluarga2. Jelaskan tentang patofisiologi
menyatakan pemahaman penyakit, tanda dan gejala serta
tentang penyakit, kondisi, penyebabnya.
prognosis dan program3. Sediakan informasi tentang
pengobatan. kondisi klien.
2. Pasien dan keluarga mampu4. Berikan informasi tentang
melaksanakan prosedur yang perkembangan klien.
dijelaskan secara benar. 5. Diskusikan perubahan gaya
3. Pasien dan keluarga mampu hidup yang mungkin diperlukan
menjelaskan kembali apa untuk mencegah komplikasi di
yang dijelaskan perawat/tim masa yang akan datang dan atau
kesehatan lainnya kontrol proses penyakit.
6. Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi.
7. Jelaskan komplikasi yang
mungkin terjadi.
8. Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit.
9. Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada.
10. Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas
kesehatan
Gangguan body image NOC : NIC :
berhubungan dengan Kriteria hasil : 1. Diskusikan dengan klien atau
kehilangan bagian dan 1. Klien tidak malu dengan orang terdekat respon klien
fungsi tubuh keadaan dirinya. terhadap penyakitnya.
2. Klien dapat menerima efek Rasional : membantu dalam
pembedahan. memastikan masalah untuk

17
 memulai proses pemecahan
masalah.
2. Tinjau ulang efek pembedahan.
Rasional : bimbingan antisipasi
dapat membantu pasien memulai
proses adaptasi.
3. Berikan dukungan emosi klien.
Rasional : klien bisa menerima
keadaan dirinya.
4. Anjurkan keluarga klien untuk
selalu mendampingi klien.
Rasional : klien dapat merasa
masih ada orang yang
memperhatikannya.

1.2.4 Implementasi
Pelaksanaan implementasi atau tindakan keperawatan merupakan langkah
keempat dari proses keperawatan. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada
prinsipnya dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan. Dalam melaksanakan
tindakan perawatan, selain melaksanakannya secara mandiri, harus adanya kerja
sama dengan tim kesehatan lainnya. Merupakan realisasi rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan menilai data yang baru. Alasannya
proses keperawatan memiliki salah satu sifat yaitu fleksibilitas yang artinya
urusan pelaksanaan proses keperawatan dapat diubah sesuai dengan situasi dan
kondisi pasien. Implementasi merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan
sesuai dengan rencana yang telah disusun di mana dalam pelaksanaan dilakukan
secara mandiri maupun dalam bentuk tim. Implementasi tindakan dibedakan
menjadi tiga kategori yaitu: independent (mandiri), interdependent (bekerja sama
dengan tim kesehatan lainnya: dokter, bidan, tenaga analis, ahli gizi, apoteker, ahli
kesehatan gigi, fisioterapi dan lainnya) dan dependent (bekerja sesuai instruksi
atau delegasi tugas dari dokter). Perawat juga harus selalu mengingat prinsip 6S
setiap melakukan tindakan, yaitu senyum, salam, sapa, sopan santun, sabar dan
syukur (Zaidin, 2011: 84-85).
Melaksanakan tindakan untuk memenuhi kebutuhan sesuai dengan rencana.
Pelaksanaannya mengacu pada rencana tindakan yang telah dirumuskan, selama
melaksanakan tindakan perawat menilai efektivitas tindakan keperawatan dan
respon pasien, juga mencatat dan melaporkan tindakan perawatan yang diberikan
serta mencatat reaksi pasien yang timbul. Implementasi merupakan pelaksanaan

18
perencanaan keperawatan oleh perawat dan pasien. Hal-hal yang harus
diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan
interpersonal, intelektual dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat
dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis dilindungi dan
dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan (Gaffar, 2011: 50).

1.2.5 Evaluasi
Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan criteria
hasil yang dibuat pada tahap perencanaan.Kemampuan yang harus dimiliki
perawata pada tahap ini adalah memahami respom terhadap intervensi
keperawatan. Kemampuan mengembalikan kesimpulan tentang tujuan yang
dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan-tindakan keperawatan
pada kriteria hasil.

3.1 Konsep Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

3.1.1 Definisi
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan
dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
(Judith M. Wilkinson 2009).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah
sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait
dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan
kondisi terjadinya kerusakan.

3.1.2 Etiologi
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah
atau cidera.
2. Iskemik jaringan.
3. Spasmus Otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau
tak terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi
pada otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot
teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap
dalam waktu yang lama.

19
4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tek anan
lokal dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif
lainnya.
5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan.

3.1.3 Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat
kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat
tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan
tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di
korteks nyeri akan di persiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain
dihantarkan ke hypotalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor
mekanin sensitive pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau
mengalami nyeri (wahit chayatin,N.mubarak,2007).

3.1.4 Manifestasi Klinis

1) Vakolasi
(1) Mengaduh
(2) Menangis
(3) Sesak nafas
(4) Mendengkur
2) Ekspresi Wajah
(1) Meringis
(2) Mengeletuk gigi
(3) Mengernyit dahi
(4) Menutup mata, mulut dengan rapat
(5) Menggigit bibir
3) Gerakan Tubuh
(1) Gelisah
(2) Imobilisasi
(3) Ketegangan otot
(4) Peningkatan gerakan jari dan tangan
(5) Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
(6) Gerakan melindungi bagian tubuh
4) Interaksi Sosial
(1) Menghindari percakapan
(2) Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
(3) Menghindar kontak social
(4) Penurunan rentang perhatian

3.1.5 Komplikasi
1) Edema Pulmonal

20
 2) Hipertermi
3) Masalah Mobilisasi
4) Hipertensi
5) Hipovolemik

3.1.6 Penatalaksanaan
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui
apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat
menyebabkan timbulnya rasa nyeri seperti :
1. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
2. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik.
2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan
lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan.
3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon,
namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang diberikan.
4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.
3. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen.
4. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
5. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya.
6. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak
7. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress.
Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak
nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing
klien menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut
sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya.
8. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah. Hipnosis
diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif
dan dapat mengurangi ditraksi. Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara
sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah
stimulus nyeri.
9. Teknik Distraksi

21
 Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke
stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat
pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran (mendengarkan
music, suara gemericik air), distraksi pernafasan ( bernafas ritmik), distraksi
intelektual (bermain kartu).
10. Terapi dengan pemberian analgesik.
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti
pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada
saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic
opioid (morfin, kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien
menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.
11. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya
penyakit baru seperti dekubitus.
12. Nyeri ringan 1 (farmakologi 1)
Obat Dosis Jadwal
Aspirin 325 - 650 mg 4 jam sekali
Asetaminofet 325 - 650 mg 4 - 6 jam sekali
 Nyeri ringan (farmakologi II)
Ibuprofen 200 mg 4 - 6 jam sekali
Sodium awalan 440 mg selanjutnya 220 mg 8 - 12 Jam sekali
Ketoproten 12, 5 mg 4 - 6 jam sekali
 Nyeri Sedang ( farmakologi tingkat III)
Asetaminofen 4 - 6 jam sekali
Ibuprofen 4 - 6 jam sekali
Sodium Naproksen 8 - 12 jam sekali
 Nyeri Sedang (farmakologi tingkat VI)
Tramadol 50 - 100 mg 4 - 6 jam sekali
 Nyeri Berat (farmakologi tingkat VII)
Indikasi:
Morfin bila terapi non narkotik tidak efektif
Dan ada riwayat terapi narkotik untuk nyeri.

22
4.1 Manajemen Keperawatan
4.1.1 Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keeprawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk menegvaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Nursalam,
2001:17).
1. Anamnesa
1) Identifikasi klien
2) Kaji adanya faktor – faktor yang menyebabkan nyeri:

23
 (1) Pembedahan
(2) Prosedur diagnostic infasif
(3) Trauma (fraktur, luka bakar)
(4) Lamanya penekanan pada bagian tubuh karena imobilitas
(5) Penyakit kronis ( kanker )
(6) Gangguan akut ditandai oleh sumbatan pada aliran darah atau embolisme
paru.
3) Kaji nyeri yang berhubungan dengan:
(1) P = Problem : pencetus nyeri
Faktor – faktor yang merangsang nyeri
Apa yang membuat nyeri bertambah buruk?
Apa yang mengurangi nyeri
(2) Q = Quality : kualitas nyeri
Nyeri dirasakan seperti apa?
Apakah nyeri dirasakan tajam, tumpul, ditekan dengan berat, berdenyut
sperti diiris, atau tercekik?
(3) R = Region : lokasi nyeri
Dimana nyeri tersebut?
Apakah nyeri menyebar atau menetap pada satu tempat?
(4) S = Squerity = intensitas nyeri
Apakah nyeri ringan sedang atau berat?
Seberapa berat nyeri yang dirasakan?
(5) T = Time : waktu
Berapa lama nyeri dirasakan?
Apakah nyeri terus menerus atau kadang – kadang?

4.1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau bresiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan,
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Nursalam, 2001:35).
Menurut nanda (2014), diagnosis keperawatan untuk klien yang mengalami
nyeri atau ketidaknyamanan:
4.1.2.1 Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan infeksi (cedera) ditandai
dengan melaporkan nyeri secara verbal atau non verbal, menunjukan
kerusakan, posisi untuk mengurangi nyeri, gerakan untuk melindungi, tingkah
laku untuk berhati – hati, gangguan tidur ( mata sayu, tampak lelah, sulit atau
gerakan kacau dan menyeringai) dan fokus pada diri sendiri.
4.1.2.2 Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakmapuan psiko sosial atau fisik
secara kronis ditandai dengan perubahan berat badan, perubahan pola tidur,

24
 kelelahan Takut cedera kembali, interksi dengan orang lain menurun dan
perubahan kemampuan dalam melakukan aktifitas

4.1.3 Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan diartikan sebagai suatu dokumentasi tulisan tangan
dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi (Nursalam, 2001:51).
1) Nyeri akutberhubungan dengan trauma jaringan infeksi (cedera) ditandai
dengan melaporkan nyeri secara verbal atau non verbal, menunjukan
kerusakan, posisi untuk mengurangi nyeri, gerakan untuk melindungi,
tingkah laku untuk berhati – hati, gangguan tidur ( mata sayu, tampak lelah,
sulit atau gerakan kacau dan menyeringai) dan fokus pada diri sendiri.
Tujuan: Dalam waktu 3 x 8 jam, diharapkan nyeri klien dapat berkurang
atau hilang.

Kriteria evaluasi:
1) Secara verbal pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang dengan
skala nyeri 0-1 (0-10).
2) Klien terlihat tidak meringis kesakitan.
3) Tanda-tanda vital sign pasien normal
Intervensi:
1) Kaji skala dan tingkat nyeri.
Rasional:mengetahui tingkat nyeri klien.
2) Ukur tanda-tanda vital.
Rasional:mengetahui keadaan umum klien.
3) Berikan relaksasi progressive dan massage.
Rasional :Membantu mengurangi nyeri klien.
4) Ajarkan teknik relaksasi massage.
Rasional :Teknik non farmakologi dapat membantu mengatasi nyeri.
5) Berikan pendidikan kesehatan tentang nyeri.
Rasional :Memberikan penjelasan dan pengetahuan tentang nyeri.
6) Kolaborasi dalam pemberian obat seperti analgetik.
7) Rasional : Analgetik dapat membantu menghilangkan rasa nyeri

4.1.4 Implementasi Keperawatan

Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan
segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Persiapan tersebut meliputi
kegiatan-kegiatan :Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap
perencanaan,menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang
diperlukan, mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin
timbul,menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan,
mempersiapkan lingkungan yang konduktif sesuai dengan yang akan

25
 dilaksanankan mengidentifikasi aspekhukum dan etik terhadap resiko dari
potensial tindakan.

4.1.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannyasudah berhasil dicapai, melalui evaluasi memungkinkan perawat
untuk memonitor apa yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa,
perencanaan, dan pelaksanaan tindakan.

DAFTAR PUSTAKA

26
 Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan.
Ed. 2. Jakarta : EGC

Doengoes, Marylin E.1989.Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A

Davis Company.

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (1996). Perawatan Mata. Yogyakarta :

Yayasan Essentia Media.

Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta :

FKUI Jakarta.

Wijana, Nana. (1983). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta

27
28