PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMK MIFTAHUSSAADAH KABUPATEN SERANG
Jl.Kawasan Industri Modern VI Kp.Bojong Ranji Ds.Nambo Udik
Kec.Cikande Kab.Serang Banten Telp.085285757521 Email:
smkmifassa64@gmail.com website.mifassa.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :800 /05 /SMK-MIFASSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAHLANI, S.Pd

Nip : -
Jabatan : Guru
Instansi : SMK MIFTAHUSSAADAH
Alamat Sekolah : Kp.Bojong Ranji RT.002/002
Ds.Nambo Udik Kec.Cikande Serang Banten
Jl.Kawasan Industri Modern VI

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap data pribadi yang ada pada
DAPODIK itu benar secara keseluruhan:
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap data pribadi yang pada
lampiran ini adalah benar Kepala sekolah pada sekolah ini dan melaksanakan
tugas sesuai dengan data DAPODIK dan lampiran:
3. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap data pribadi dalam pengajuan
INSENTIF BAGI GURU NON PNS adalah benar dan telah sesuai dengan
persyaratan dan kriteria yang telah ditentukan:
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan pada data DAPODIK,data yang
dilampirkan dan lain-lainnya yang mengakibatkan kerugian Negara,kami
bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan atau hukum
yang berlaku dan melakukan pengembalian sejumlah yang ditransfer,kepada
rekening Kas Negara atas dasar kesalahan pengisian DAPODIK saya
menyadari dan tidak akan menuntut.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Serang,23 April 2018

Kepala Sekolah

SAHLANI, S.Pd