REFLEKSI KASUS

KASUS PSIKOTIK

Pembimbing:
dr. Wijaya Aji, M. Sc., Sp.KJ

Hana Rahmi Fuadah

30101306959

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG SEMARANG
PERIODE 9 JULI – 27 JULI 2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Tanggal Lahir : 02-09-1999
Usia : 19 tahun
Alamat : Wonosobo
JenisKelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Buruh tani
Pendidikan : SD

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 16 Juli 2018 di Unit Pelayanan
Intensif Pria.
A. Keluhan Utama : mimpi buruk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSJ Prof. DR. Soerojo Magelang diantar oleh
kedua orangtua dengan keluhan marah - marah. Keluhan dirasakan
pasien sejak 2 bulan yang lalu. Pada awalnya pasien mengatakan
pernah bekerja sebagai buruh tani (penebang tebu) di Lampung.
Karena kondisi keuangan yang tidak stabil, akhirnya dia berhutang
dan tidak bisa melunasi hutangnya. Sehingga sering merasa ketakutan
ketika hutangnya ditagih mandor. Akhirnya pasien memutuskan
untuk pulang ke Wonosobo dan mulai memimpikan kiamat dalam
tidurnya. Pasien mengatakan setelah bermimpi dia mengamuk dan
akhirnya dibawa ke RSJ Prof. DR. Soerojo Magelang. Keluhan lain
yang dirasakan yaitu mendengar adanya suara yang tak berwujud
seperti sedang tertawa dan sering merasa dikejar oleh beberapa orang,
serta merasa ketakutan jika melihat gerombolan orang yang berdiam
diri di dekatnya.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Psikiatrik
Pasien belum pernah di rawat di RSJ sebelumnya.
 Medis umum
Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumya.
 Penggunaan NAPZA, rokok, dan alkohol
Pasien merokok sejak 3 tahun yang lalu, namun sudah berhenti 2
tahun terakhir.
Pasien tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan alkohol.
D. Riwayat Keluarga
Keluarga memiliki riwayat gangguan jiwa. Ayah pasien memiliki
gangguan jiwa.
E. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang
Keadaan ekonomi pasien tergolong cukup.

III. KEHIDUPAN PRIBADI

A. Periode Prenatal dan Postnatal
 Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara.
 Pasien merupakan anak yang diinginkan, lahir normal, cukup
bulan.
B. Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
 Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai kebiasaan makan
pasien.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikomotor seperti
ketika bisa mengangkat kepala (3-6 bulan), duduk (6-9 bulan),
berjalan (6-9) bulan, berlari (9-12 bulan) dan menggenggam
sesuatu.
  Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikososial seperti
mulai tersenyum ketika bertemu orang lain (3-6 bulan), terkejut
ketika mendengar sesuatu (3-6 bulan).
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai reaksi emosional
pasien ketika bermain, menunjukkan rasa cemburu dan rasa
bersaing dengan yang lain serta toilet training.
 Tidak didapatkan data yang valid mengenai kognitif pasien
seperti usia ketika pasien dapat mengikuti objek, mengenali
ibunya, mengenali anggota keluarganya.
 Tidak ada data yang valid ketika pasien mengikuti suara pertama
yang terdengar, atau memahami perintah sederhana.
C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)
 Pasien mengaku memiliki banyak teman di sekolah.
 Tidak ada data yang valid saat pasien dapat berlari dan bermain
dengan teman-temannya.
D. Masa Kanak Akhir (11-18 Tahun)
 Tidak ada informasi mengenai kemampuan pasien untuk
menggambar, membuat kalimat, kemampuan membaca,
kemampuan belajar berinteraksi dengan orang lain.
 Riwayat hubungan sosial dengan teman sebaya pasien kurang
baik.
E. Riwayat Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD kelas 6.
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh tani (tebang tebu) di Lampung.
3. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum.
4. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
5. Riwayat Militer
 Tidak pernah mengikuti pelatihan militer.
6. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian dan bertingkah laku selayaknya laki-laki pada
umumnya.
7. Agama
Pasien beragama islam dan rajin beribadah.
8. Aktivitas Sosial
Pasien susah bersosialisasi dengan teman dan memiliki hubungan
yang baik dengan keluarga besar.
9. Cita-cita, Fantasi, dan Impian
Pasien ingin segera sembuh dan kembali bekerja seperti dahulu.
10. Situasi hidup
Saat ini pasien tinggal bersama orangtua dan 2 adik
perempuannya.

IV. GENOGRAM

Keterangan :

= laki-laki
 = perempuan

= pasien

V. GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Mei Juni Juli 2018

Gejala

Fungsi 1 hari SMRS:

Peran mimpi buruk dan
mengamuk

1 bulan SMRS: Dibawa ke RSJ

Berhenti kerja Prof DR Soerojo
Magelang

VI. PEMERIKSAAN
A. Status Internus
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 Juli 2018 di unit pelayanan
intensif pria.
1. Keadaan umum : Tampak sehat, kesan gizi baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 °C
4. Kepala ( mata dan THT )
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
5. Thorax
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5-6
Auskultasi : S I/II reguler, murmur (-),gallop (-)
b. Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler
6. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
7. Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Ekstremitas :
Superior Inferior
 Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral hangat/ hangat hangat/hangat
Capillary refill Time < 2detik < 2 detik
Deformitas -/- -/-

B. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 Juli 2018 di unit pelayanan
intensif pria.
1. Kaku kuduk : Tidak ditemukan
2. Saraf kranialis I - XII : Dalam batas normal
3. Ekstrimitas :
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Kekuatan motorik 5 5
Tonus Normal Normal
Refleks fisiologis
Biceps + +
Triceps + +
Refleks patologis
Hoffman - -
Tromner - -
Pergerakan Baik Baik
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Kekuatan motorik 5 5
Tonus Normal Normal
Klonus - -
Refleks fisiogis
Patella + +
Achilles + +
Refleks patologis
 Babinsky - -
Chaddock - -
Gordon - -
Openheim - -
Pergerakan Baik Baik
4. Sensorik : Dalam batas normal

VII. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 Juli 2018 di unit pelayanan
intensif pria.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Laki-laki, sesuai umur, rawat diri baik, berpakaian
lengkap dan rapi.
2. Kesadaran
a. Neurologis : Compos mentis (GCS 15)
b. Psikiatri : Jernih
3. Hubungan: Perhatian mudah dicapai, konsentrasi berkelanjutan
4. Pembicaraan
a. Kuantitas : Normal
b. Kualitas : Koheren, relevant
B. Sikap dan Perilaku
1. Perilaku : Normoaktif
2. Sikap : Kooperatif
C. Emosi
1. Mood : Ketakutan
2. Afek : Appropriate, Tumpul, Stabil
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi: (-)
4. Derealisasi : (-)
 E. Pikiran
1. Arus Pikir
a. Kuantitas : Talk active
b. Kualitas : Koheren, relevant
2. Isi Pikir : waham kejar (+) , fobia (-)
3. Bentuk Pikir : Non - Realistik

F. Sensorium dan Kognitif

1. Tingkat Pendidikan : Kurang
2. Pengetahuan Umum : Cukup
3. Orientasi Waktu/Orang/Tempat/Situasi :
baik/baik/baik/baik
4. Ingatan Segera/Jangka Pendek/Jangka Panjang :baik/baik/baik
5. Konsentrasi : cukup
6. Kemampuan membaca dan menulis : cukup
7. Rawat Diri : baik
G. Pengendalian Impuls
1. Kontrol : baik
2. Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : baik
H. Insight : True insight

VIII. RESUME
Pasien datang ke RSJ Prof. DR. Soerojo Magelang diantar oleh
kedua orangtua dengan keluhan marah - marah. Keluhan dirasakan
pasien sejak 2 bulan yang lalu. Pada awalnya pasien mengatakan
pernah bekerja sebagai buruh tani (penebang tebu) di Lampung.
Karena kondisi keuangan yang tidak stabil, akhirnya dia berhutang
dan tidak bisa melunasi hutangnya. Sehingga sering merasa ketakutan
ketika hutangnya ditagih mandor. Akhirnya pasien memutuskan
untuk pulang ke Wonosobo dan mulai memimpikan kiamat dalam
tidurnya. Pasien mengatakan setelah bermimpi dia mengamuk dan
 akhirnya dibawa ke RSJ Prof. DR. Soerojo Magelang. Keluhan lain
yang dirasakan yaitu mendengar adanya suara yang tak berwujud
seperti sedang tertawa dan sering merasa dikejar oleh beberapa orang,
serta merasa ketakutan jika melihat gerombolan orang yang berdiam
diri di dekatnya.
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan, di dapatkan hasil
dalam batas normal, pemeriksaan neurologis menunjukan hasil dalam
batas normal, tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, untuk status
mental didapatkan deskripsi umum tampak laki-laki sesuai umur,
rawat diri baik berpakaiaan lengkap serta rapi, hubungan jiwa mudah,
mudah dicantum dan ditarik, kesadaran jernih dengan pembicaraan
normal, koheren, dan relevant. Perilaku normoaktif dan kooperatif.
Afek appropriate, luas dan stabil, sedangkan mood eutimik.
Ditemukan adanya gangguan persepsi. Arus pikir normal, bentuk
pikir non-realistik dan terdapat gangguan isi pikir berupa waham
kejar. Orientasi baik dengan fungsi peran yang baik. Pasien sadar
akan penyakitnya dan berusaha mencari pengobatan.

IX. GEJALA
a. Marah tanpa sebab
b. Halusinasi auditorik
c. Waham kejar

X. SINDROM
Pada pasien ini didapatkan adanya gejala psikotik, yang berupa :
- Halusinasi auditorik
- Waham kejar

XI. DIAGNOSIS BANDING

 1. F 20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
3. F25.0 Ganguan Skizoafektif Tipe Manik

XII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

AXIS II : Z03.2 Tidak ada diagnosis

AXIS III : Tidak ada (none)
AXIS IV : Masalah ekonomi
AXIS V : Current GAF 60-51: Gejala sedang (moderate) , disabilitas
sedang.

XIII. DAFTAR MASALAH PASIEN

a. Psikologis
Merasa ketakutan dan marah tanpa sebab.
b. Organobiologis
Adanya penurunan aktivitas dari satu atau lebih neurotransmitter
c. Sosial
Pasien tidak dapat bersosialisasi dengan masyarakat sekitar selama
sakit, mengakibatkan pasien berhenti dari pekerjaannya

XIV. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
Haloperidol 5 mg 3x1 (PO)
Trihexylphenidyl 2 mg 2x1 (PO)
2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dan psikoedukasi keluarga

XV. PROGNOSIS
1. Premorbid
 a. Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada : baik
b. Status pernikahan : belum menikah: baik
c. Dukungan keluarga :+ : baik
d. Sosial ekonomi : cukup : baik
e. Stresor : ada : baik
f. Kepribadian premorbid : tidak ada : baik

2. Morbid
a. Tipe penyakit : kronik : buruk
b. Penyakit Organik : tidak ada : baik
c. Respon terapi : ada : baik
d. Ide bunuh diri : tidak ada : baik
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad fungsional : dubia ad bonam