PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
Jalan : Teuku Umar No. 14
MUARA BUNGO

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/062.2/Pusk/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nuraswita, Am.keb / 19771227 2008 200 3

3. a. Pangkat dan golongan menurut

PP No.6 Tahun 1997 Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan Bidan Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan ………………………………………………………………………………………
perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pendataan IKS ( Indeks Keluarga Sehat )

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraaan Umum

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Muara Bungo I

b. Tempat tujuan RT. 07 RW.02 Kelurahan Batang Bungo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal berangkat 05 Maret 2018
c. Tanggal harus kembali 07 Maret 2018

8. Pengikut 1. Joko Prayitno, Am. Kep

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada tanggal : 05 Maret 2018

A.n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo

Kabid Kesehatan Masyarakat

H. Solikin, SKM. M. Kes

NIP. 196507021989021003
 SPPD No : 094/062.2/Pusk/2018
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Muara Bungo I
Pada tanggal : 05 Maret 2018 s/d

Ke : RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo

II. Tiba di : RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo Berangkat dari : RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo
Pada Tanggal : 05 Maret 2018 Ke : Puskesmas Muara Bungo I
Pada Tanggal : 05 Maret 2018

……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….
NIP. ………………………………………………………………………. NIP. ……………………………………………………………………….

III. Tiba di : RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo Berangkat dari : RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo
Pada Tanggal : 06 Maret 2018 Ke : Puskesmas Muara Bungo I
Pada Tanggal : 06 Maret 2018

……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….
NIP. ………………………………………………………………………. NIP. ……………………………………………………………………….

IV. Tiba di : RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo Berangkat dari : RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo
Pada Tanggal : 07 Maret 2018 Ke : Puskesmas Muara Bungo I
Pada Tanggal : 07 Maret 2018

……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….
NIP. ………………………………………………………………………. NIP. ……………………………………………………………………….

V. Tiba kembali di : Puskesmas Muara Bungo I

Pada tanggal : 07 Maret 2018

Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala
UPTD Puskesmas Muara Bungo I
 drg. Hj. Rossy Septia Roza
NIP. 19750918 200801 2003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para

pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapatkan rugi akibat
kesalahan,kealpaannya
 07 Maret 2018

RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo

RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo

………………………………………………………………………………..
NIP. ……………………………………………………………………….

RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo

………………………………………………………………………………..
NIP. ……………………………………………………………………….

RT.07 RW.02 Kel. Batang Bungo

………………………………………………………………………………..
NIP. ……………………………………………………………………….