CASE BASED DISCUSSION

ACUTE DECOMPESATED HEART FAILURE ET CAUSE

RHEMATIC HEART DISEASE

II ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan 45 tahun suku bali beragama Hindu, datang sadar
dengan keadaan umum sakit sedang, diantar oleh keluarganya ke Emergensi
Kardio Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah pada tanggal 24/11/2015 pukul
22.31 WITA dengan keluhan utama sesak napas. Keluhan ini sudah dirasakan
pasien sejak 1 hari SMRS dan dirasakan memberat kurang lebih 4 jam
SMRS. Pasien merasakan sesak napas timbul dan memberat saat beraktivitas
sehari-hari (DOE), dan sesak napas berkurang dengan posisi duduk
(ortopnea). Sesak dikatakan muncul mendadak dan terus memberat hingga
pasien tidak bisa beraktivitas.
Selain itu pasien juga mengeluh berdebar 3 hari SMRS. Pasien juga
mengatakan mengalami demam dan batuk yang muncul bersamaan dengan
keluhan berdebar. Batuk disertai dahak putih kekuningan. Pasien juga
mengeluh mual, muntah dan pusing sejak 3 hari SMRS. Muntah sebanyak
kurang lebih setengah gelas berisikan sisa makan tanpa disertai darah.
Keluhan-keluhan lain seperti keringat dingin, dan nyeri dada disangkal oleh
pasien
Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 26/11/2015 keluhan-keluhan
seperti sesak nafas dan berdebar masih dirasakan oleh pasien, namun sudah
mulai dirasakan membaik. Kesadaran pasien compos mentis. Keluhan-

1
keluhan tambahan lain seperti demam, keringat dingin, mual, muntah, dan
nyeri dada tidak dirasakan pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat sakit jantung yang baru diketahui kurang lebih
dua bulan yang lalu dan sempat dirawat di rumah sakit Wangaya dengan
keluhan yang sama dan pada saat itu pasien mengatakan tangan dan kaki nya
mengalami pembengkakan. Sejak saat itu pasien rutin kontrol ke poliklinik
jantung RSUP Sanglah.
Pasien juga memiliki riwayat stroke pada tahun 2013. Pasien dirawat di
RSUP Sanglah selama 10 hari dan masih meninggalkan gejala sisa, yaitu
kelemahan separuh tubuh kanan dan suara pelo.
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit tenggorokan, demam, nyeri
sendi beberapa kali dan hilang timbul saat remaja, namun pasien tidak
mengingat pasti kapan hal itu dialami. Pasien juga menyatakan tidak
mengingat apakah pernah mengalami gejala-gejala seperti, eritema
marginatum, nodul subkutan, dan lain-lain, yang mengarah ke demam
rematik akut. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-
obatan.

Riwayat Pengobatan
Sejak pasien terdiagnosis penyakit jantung, pasien rutin kontrol ke poli
jantung dan mendapatkan obat berupa Ramipril 1x2,5 mg, Warfarin 1x2mg,
Spironolacton 1x25mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Furosemide 40mg kalau perlu.

Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit seperti hipertensi, kencing manis, asthma, dan
penyakit jantung dalam keluarga pasien. Pasien juga mengatakan
dikeluarganya tidak ada riwayat kematian mendadak. Dikeluarga pasien tidak
ada yang memiliki riwayat alergi.

2
 Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai penjahit, pasien jarang berolahraga, tidak merokok
dan mengkonsumsi alkohol. Namun suami pasien seorang perokok.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (26/11/2015)
Keadaan umum : sakit sedang
Gizi : cukup
Skor Nyeri : 0/10
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu aksila : 36,2OC
Nadi : 90 x/menit, irregular
Respirasi : 17 x/menit
Saturasi Oksigen : 99% dengan O2 nasal kanul 4 lpm
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 24,2 kg/m2
Pemeriksaan Umum (26/11/2015)
Mata : Conjunctiva anemis -/- , Sklera icteric -/- , Odema palpebrae -/-,
Pupil isocore
Leher : JVP: PR+0 cmH2O, Pembesaran Kelenjar (-), Thyroid (-)
Thorax : Pergerakan dada simetris
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis : normal (tidak terlihat), pulsasi: apex
Palpasi : Iktus kordis : normal, Thrill (-)
Perkusi : Batas Atas : ICS II
Batas Bawah : ICS V
Batas Kanan : PSL Dextra
Batas Kiri : 2 cm lateral dari ICS V MCL S

3
 Auskultasi : Suara Jantung Utama S1 S2 normal, irreguler,
ekstra systole (-), gallop (-), murmur fase diastolik
pada apex kualitas blowing grade III penjalaran
ke sekitarnya, opening snap (-), friction rub (-)
Paru : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler, rhonki basah halus (+) di kedua lapang
paru, wheezing (-)

+ + - - -

+ + + - - -

+ + + + - -

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Nyeri ketok CVA (-), balottement (-), Hepar-lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, odema (-), jari tabuh (-)
Status Neurologis : Hemiparesis flaksid dekstra grade 4+

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG (24/11/2015)

4
Interpretasi :Irama atrial fibrilasi, HR 170 x/menit irreguler, axis normal,
gelombang P tidak bisa dievaluasi, interval PR tidak bisa dievaluasi, kompleks
QRS < 0,12 s (R/S V1<1, S V2 + R V5 <35), Segmen ST normal, Gelombang T
normal
Simpulan : Atrial Fibrilasi, RVR (HR 170 x/menit)

EKG (26/11/2015)

5
Interpretasi :Irama atrial fibrilasi, HR 100 x/menit irreguler, axis normal,
gelombang P tidak bisa dievaluasi, interval PR tidak bisa dievaluasi, kompleks
QRS < 0,12 s (R/S V1<1, S V2 + R V5 <35), Segmen ST normal, Gelombang T
normal.
Simpulan: Atrial Fibrilasi, NVR (HR 100 x/menit)

1. ECHOCARDIOGRAFI
- LA dilatasi severe, RA, RV dilatasi
- LVH (-)
- Fungsi sistolik LV normal (EF Dopler 56%)
- Fungsi sistolik RV menurun (TAPSE 1,5cm)
- Katup AR mod, kalsifikasi RCC
- MS severe (WS=9), MR mod
- Katup pulmonal normal, TR mod severe, PH severe

2. THORAX PHOTO (25/11/2015)

6
Foto Thorax AP
1. Cor : CTR 75%, pinggang jantung tidak terlihat, terdapat sudut carina, double
contur, apex sulit dieavaluasi, corakan vaskuler meningkat
2. Pulmo : tampak infiltrate di parahiler kanan dan kiri, dan parakardial kanan
3. Sinus pleura kanan kiri tajam
4. Diafgragma kanan , kiri normal
5. Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Simpulan : Cardiomegaly dengan kongestif pulmonum

Sesuai gambaran pneumonia

LABORATORIUM
Darah Lengkap (24/11/2015)

Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Remark

WBC 7,74 103/μL 4,10 – 11,0
-Ne 66,6 % 47 – 80
-Ly 23,8 % 13 – 40
-Mo 8,01 % 2,0 – 11,0
-Eo 0,425 % 0 – 5,0
-Ba 1,11 % 0 – 2,0
RBC 4,26 106/μL 4,5 – 5,9
HGB 12,5 g/dL 13,5 – 17,5
HCT 39,9 % 41 – 53
MCV 93,7 fL 80,0 – 100,0
MCH 29,3 g/dL 26,0 – 34,0
MCHC 31,3 g/dL 31,0 – 36,0
PLT 132 103/μL 150 – 440

7
 Kimia Klinik

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

24/11/15 26/11/15
Na 136 138 mmol/l 136-145
K 3,8 4,33 mmol/l 3,5-5,10
BUN 23 25 mg/dL 8,00-23,00
Creatinin 1,39 1,02 mg/dL 0,50-0,90 Tinggi
SGPT 20,4 U/L 11.00-50.00
SGOT 31,1 U/L 11.00-33.00
BS Acak
148 mg/dL 70.00-140.00
(24/04/2015)

Hemostasis Darah (24/11/2015)

Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Remark

Normal = perbedaan
PTT 14,7 detik dengan control <2
detik
INR 1,35
Kontrol
12,3 detik
PTT
Normal = perbedaan
APTT 47,3 detik dengan control <7
detik
Kontrol
33,5 detik
APTT

8
 Analisis Gas Darah (AGD) (24/11/2015)

Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Remark

24/11/15 26/11/15

pH 7,51 7,47 7,35-7,45 Tinggi

pCO2 27 34 mmHg 35,00-45,00 Rendah
pO2 152 180 mmHg 80,00-100,0 Tinggi
Beecf -1,5 1 mmol/L
HCO3- 21,5 24,7 mmol/L 22,00-26,00 Rendah
SO2c 99 100 % 95%-100%
TCO2 22,3 25,7 mMol/L 24,00-30,00 Rendah

V DIAGNOSIS
1. ADHF Profil B (membaik) et cause RHD
 MS severe (WS 9)
 MR mod / TR mod severe
 PH severe
 AR mod
 EF 56%
 AF NVR
2. Health Care Associated Pneumonia (HCAP)
3. Riwayat SNH

VI TERAPI
1. Ramipril 1x2,5 mg
2. Ambroxol 3xCI
3. Spironolactone 1x25 mg
4. Digoxin 1x0,25 mg
5. Warfarin 1x3 mg
9
 6. Furosemide 3x20 mg
7. Ceftriaxone 2x1 g
8. Levofloxacin 1x750 mg

VII. PLANNING
1. Periksa Faal Hemostatis (target INR 2.0-3.0)
2. Monitoring keluhan, vital sign, CM, CK

10