BIODATA

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Asal instansi/Perusahaan :
ANAMNESA

(Mohon dilingkari jawaban yang sesuai)

RIWAYAT PENYAKIT KETERANGAN
1. Memakai kaca mata (misal: Minus/plus) : Ya/Tidak
……………………………….
2. Pernah Operasi : Ya/Tidak
……………………………….
3. Pernah Opname : Ya/Tidak
……………………………….
4. Alergy (missal: Makanan, debu, dsb) : Ya/Tidak
……………………………….
5. Riwayat penyakit : Ya/Tidak
……………………………….
a. Hypertensi/tekanan darah tinggi : Ya/Tidak
………………………………
b. Hypotensi/tekanan darah rendah : Ya/Tidak
…………………………………
c. Diabetes Melitus : Ya/Tidak
……………………………
d. Asma : Ya/Tidak
……………………………
e. Hepatitis/liver : Ya/Tidak
……………………………
f. Jantung : Ya / Tidak
……………………………...
g. T B C : Ya / Tidak
………………………………
h. Tipes/demam typoid : Ya / Tidak
………………………………
i. Demam berdarah : Ya / Tidak
………………………………
j. Maag : Ya / Tidak
………………………………
k. Buang air besar berdarah : Ya / Tidak
………………………………
l. Sakit ginjal/batu ginjal : Ya / Tidak
……………………………..
m. Keluar cairan dari telinga : Ya / Tidak
………………………………
n. Lain-lain : Ya / Tidak
……………………………..
 6. Kelainan alat gerak : Ya / Tidak
……………………………..
a. Tangan : Ya / Tidak
……………………………
b. Kaki : Ya / Tidak
……………………………
7. Ada keluhan saat ini : Ya / Tidak
…………………………….
8. Khusus untuk wanita : Ya / Tidak
………………………………
a. Sedang Hamil : Ya / Tidak
……………………………..
b. Sedang Menstruasi : Ya / Tidak
……………………………
c. Kelainan alat reproduksi : Ya / Tidak ………………………………

Denpasar, ………………………………….

------------------------------------------

(Tanda tangan dan nama jelas)

 HASIL PEMERIKSAAN FISIK

DATA PASIEN

No. Lab : Tinggi badan :

Nama : Berat badan :

Umur : Tek. Darah :

Perusahaan : Nadi :

I. ANAMNESA

Riwayat penyakit :

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala : Ada / Tidak ada kelainan

2. Mata : Ada / Tidak ada kelainan

3. THT : Ada / Tidak ada kelainan

4. Kulit : Ada / Tidak ada kelainan

5. Leher: - Strauma : Ada / Tidak ada

- JVP : Normal / Tidak normal
6. Dada
a. Dinding thorax - Diam : Simetris / Tidak simetris
- Bernafas : Simetris / Tidak simetris
b. Paru-paru: - Suara / nafas : Normal / Tidak normal
- Ronchi/weezing: Ada / Tidak ada
c. Jantung: - Suara jantung : Normal / Tidak normal
- Irama jantung : Teratur / tidak teratur
7. Perut
- Dinding perut : Supel / tidak supel
- Nyeri tekan : Ada / Tidak ada
- Tumor : Ada / Tidak ada
- Hernia : Ada / Tidak ada
- Bekas operasi : Ada / Tidak ada
- Hati : Teraba / Tidak teraba
- Limpa : Teraba / tidak teraba
- Usus : Suara normal / tidak normal
8. Anggota gerak
- Tonus otot : Normal / Tidak normal
- Parese/paralyse : Ada / Tidak ada
- Tremor : Ada / Tidak ada
- Atrofi : Ada / Tidak ada
- Oedema : Ada / Tidak ada
 - Jari tabuh : Ada / Tidak ada
- Deformitas : Ada / Tidak ada
9. Buta warna : Ya / Tidak

Kesimpulan saat ini :

Saran :

Denpasar, ……………………………

Pemeriksa