SURAT IJIN MASUK

1150862/SIM_TBG/M/05/2018

Tower Bersama Group, dengan ini memberikan ijin masuk kepada :

Nama : MOHAMMAD Telp / HP : / 0811320009

ARDIANSYAH-NEXWAVE

Perusahaan : PT. TELKOMSEL Telp / Fax : /

Informasi Petugas :

No nama_pemohon phone_pemohon company_pemohon

1 FEBRI-GATOT-ANGGI-SWASANDIK-INDRA
082131313986 PT. NEXWAVE
2 IMAM-IRFAN-GALIH-AMIR-RUDY 082234143307 PT. NEXWAVE
3 SALAMUN-INDRA-ESHA-SEPTIAN 085333635725 PT. NEXWAVE

Checked By:

GAGUKS SUPRIYANTO
Hotline Command Center Tower Bersama Group : 1 500 508 or email : contact-center@tower-bersama.com

30 May 2018

Page 1 of 3
Informasi Site yang di kunjungi :

No ID Site Nama Site PIC OM TLP PIC

1 160542109 Pakistaji Wonoasih TBG Suhariyanto 081232039387
2 161841109 PerumdinLeces TBG Suhariyanto 081232039387
3 TBG03_EJ10 NGULING Suhariyanto 081232039387
9
4 162699109 PERTIGAANTUMPANGTBG YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
5 163532126 Wajak2 YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
6 162126109 Trajeng YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
7 162144109 PERMANU YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
8 162215109 Sasando YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
9 160064109 Semanding Kepanjen YUSUF ANGGA 081332777750
(TJTM093) KURNIAWAN
10 160506110 3G-ARDIMULYO Malang YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
11 160528109 Sumber rejo TBG YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
12 160533109 Ardirejo TBG YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
13 161313109 Imam Bonjol TBG YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
14 161393110 3G-MERGOSONO YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
15 161397110 3G-SEKARPURO MALANG YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
16 161418109 NGADAS PONCO KUSUMA YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
17 161831109 SUKOPURO YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
18 161836109 KARANGNONGKO YUSUF ANGGA 081332777750
KURNIAWAN
19 162652109 TANJUNGREJO2TBG Perry Zainanda Junanto 085331282222
20 161904109 Karangsari Perry Zainanda Junanto 085331282222
21 161274109 Jember 9 TBG Perry Zainanda Junanto 085331282222
22 160656104 KETAPANG_SLT MAZDA ZULFA 082336500047

Untuk itu kami mohon kepada pihak terkait agar dapat memberikan dukungan kepada petugas tersebut di atas dalam Melaksanakan
tugasnya.

Jenis Pekerjaan : Maintenance

Detail Pekerjaan : SITE AUDIT OPTIMASI==30/5/18--8/6/18==TSEL

Masa Berlaku Surat : 30-May-2018 / 08-Jun-2018

Checked By:

GAGUKS SUPRIYANTO
Hotline Command Center Tower Bersama Group : 1 500 508 or email : contact-center@tower-bersama.com

30 May 2018

Page 2 of 3
Dengan dikeluarkannya surat ini maka :
1.Nama - nama yang tercantum di atas, wajib memenuhi segala ketentuan & persyaratan OHSAS / kesehatan dan
keselamatan kerja (K3) yang ditetapkan oleh Tower Bersama Group, secara detail dapat dilihat pada
https://www.my-tbig.com
2.Tidak diperkenankan memasuki lokasi tower tanpa menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang disesuaikan dengan
jenis pekerjaan yang akan dilakukan.
3.Pelanggaran pada poin 1 dan 2, maka pihak Tower Bersama Group berhak memberhentikan pekerjaan yang akan /
sedang dilakukan, baik sesuai dengan masalah, maupun seluruh pekerjaan.
4.Segala pelanggaran, kerusakan dan kecelakaan kerja selama kunjungan / bekerja di lokasi tower serta segala akibat
yang ditimbulkannya menjadi tanggung jawab perusahaan penerima surat izin masuk.

Demikian Surat Ijin Masuk ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jawa Timur, 30 May 2018

Di Setujui Oleh,

GAGUKS SUPRIYANTO

Regional Manager

Checked By:

GAGUKS SUPRIYANTO
Hotline Command Center Tower Bersama Group : 1 500 508 or email : contact-center@tower-bersama.com

30 May 2018

Page 3 of 3