Improvement in Glaucoma Patient Quality of Life by Therapy Switch to Preservative-Free

Timolol/Dorzolamide Fixed Combination

Sumber :

Opthalmologica Journal 2014

Pengarang :

Pinto LA, Vandewalle E, Gerlier L, Stalmans I

Presentan :

Stella

11.2016.153

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

2017
Judul:

Improvement in Glaucoma Patient Quality of Life by Therapy Switch to Preservative-Free

Timolol/Dorzolamide Fixed Combination

Peningkatan Kualitas Hidup Pasien Glaucoma dengan Perubahan Terapi pada

Tomolol/Dorzolamide Tanpa Pengawet

Pengarang:

Pinto LA, Vandewalle E, Gerlier L, Stalmans I

Sumber:

Opthalmologica Journal 2014

Kata Kunci :

Pengobatan Glaucoma, Obat glaucoma tidak berpengawet, Glaucoma symptom scale, Kualitas
hidup yang berhubungan dengan penglihatan.

Abstrak

Tujuan : Untuk menilai perubahan kualitas hidup terkait visual pada pasien glaukoma setelah
beralih dari terapi medis yang mengandung pengawet ke kombinasi dosis timolol / dorzolamida
bebas pengawet.

Metode: Penelitian prospektif, nonintervensional, multicenter selama 8 minggu. Hasil primer

adalah perubahan gejala visual pada minggu ke 8, seperti yang dinilai oleh Skala Gejala
Glaukoma (GSS).

Hasil: 80 pasien menyelesaikan penelitian. Ada peningkatan yang signifikan secara klinis dalam
skor semua kategori yang terkait dengan GSS pada minggu ke 8 bila dibandingkan dengan
baseline (gejala GSS minggu ke 8: +21.15 ± 37.9%, fungsi GSS minggu 8: +10,3 ± 31,6%,
keduanya p <0,001 vs baseline). Perbandingan antara pasien yang menggunakan TDFC UD dan
pasien yang memakai TDFC UD plus obat bersamaan tidak terdeteksi perbedaan pada kategori
GSS (p> 0.50 dalam semua perbandingan).

Kesimpulan: Beralih ke TDFC UD memperbaiki secara signifikan pasien QoL yang dilaporkan
menderita glaukoma. Hal ini dapat dilihat bahkan pada pasien yang menggunakan perawatan
mata secara simultan.
Pendahuluan

G laucoma adalah salah satu penyebab utama kebutaan yang tidak dapat disembuhkan di
dunia industri. Pengelolaan penyakit ini difokuskan terutama pada pengurangan faktor risiko
utama yaitu tekanan intraokular (IOP). Dengan demikian, sebagian besar pasien glaukoma
menjalani terapi penurun IOP topikal seumur hidup untuk mencegah atau memperlambat
perkembangan penyakit. Namun, sebagian besar obat di pembuangan oftalmologi memiliki
kekurangan penting, salah satunya adalah adanya bahan pengawet seperti benzalkonium chloride.
Agen pengawet ini telah didokumentasikan secara konsisten untuk mempotensiasi gejala kering-
mata-terkait seperti kemerahan, sensasi benda asing, dan mata berair. Tingginya prevalensi
keluhan tersebut pada pasien glaukoma telah ditunjukkan sebagai faktor signifikan yang
berkontribusi terhadap penurunan kualitas visual terkait kehidupan (QoL) yang diketahui ada
pada pasien. Hal ini sangat relevan karena sebagian besar gejala yang dialami pasien berasal dari
pengobatan topikal dan bukan penyakit glaucoma yang mendasarinya.

Dengan demikian, penelitian telah berkembang untuk mengeksplorasi alternatif medis

yang dapat mengurangi ketidaknyamanan yang disebabkan oleh iatrogenik ini. Pengenalan terapi
bebas pengawet, seperti kombinasi timolol / dorzolamida pengatur dosis bebas pengawet (TDFC
UD), telah menunjukkan berkurangnya sebagian keluhan yang disebabkan oleh obat dengan
pengawet, dengan tetap mempertahankan keefektifan penurunan IOP. Namun, pertanyaannya
mengenai apakah perubahan okular ini memiliki dampak nyata pada kenyamanan mata seperti
yang dirasakan oleh pasien glaukoma saat menggunakan obat topikal dengan pengawet, dan
apakah beralih ke terapi bebas pengawet dapat benar-benar meningkatkan tingkat QoL pasien.
Oleh karena itu, kami melakukan studi toleransi observasional yang prospektif untuk menilai
dampak kehidupan nyata pada QoL terkait visual dari perawatan kesehatan preservative yang
mengandung ke TDFC UD.

Metode

Desain

Penelitian berlangsung selama 8 minggu, prospektif, multisenter, nonintervensional, open-label

yang dilakukan di Belgia antara Desember 2011 dan Maret 2012 di 16 pusat yang berpartisipasi.
Pasien glaukoma yang dirawat secara medis yang beralih dari pengobatan penurun IOP yang
mengandung pengawet ke TDFC UD diminta untuk mengikuti penelitian ini. Keputusan untuk
mengubah terapi sepenuhnya bergantung pada perlakuan ophthalmologist yang merawat pasien.

Kuesioner mengenai gejala mata mereka (Skala Gejala Glaukoma, GSS) diisi sebelum saklar
terapi (baseline) dan diulang pada minggu ke 4 dan 8 setelah inisiasi pengobatan dengan TDFC
UD. Mengingat desain yang tidak disengaja, tidak ada kunjungan studi spesifik yang
direncanakan. Dengan demikian, pasien dengan konsultasi terjadwal untuk alasan medis dalam
waktu 1 minggu dari jangka waktu yang ditetapkan (minggu 4 dan 8) akan mengisi kuesioner
pada konsultasi tersebut. Jika tidak, mereka dihubungi dalam periode waktu yang sama untuk
mengisi dan mengirim kembali kuesioner. Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board
dari semua pusat yang terlibat dan mematuhi prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki. Semua pasien
yang memenuhi syarat yang setuju untuk berpartisipasi dalam studi tersebut menandatangani
sebuah informed consent sebelum pendaftaran. Penelitian ini telah terdaftar di clinicaltrial.gov
(NCT01923714).

Pasien

Pasien dengan glaukoma (seperti yang didefinisikan oleh kerusakan terkarakteristik dari cakram
optik dan cacat lapang visual) yang beralih dari terapi medis yang mengandung pengawet ke
TDFC UD memenuhi syarat untuk penelitian ini. Tahap penyakit dikelompokkan menggunakan
klasifikasi Hodapp dkk yang dimodifikasi.

Kriteria inklusi didefinisikan sebagai usia ≥ 18 tahun, didiagnosis memiliki glaukoma sudut
terbuka, saat ini diobati dengan terapi pengurang IOP yang diawetkan dan bersedia
menandatangani informed consent tertulis. Operasi okuler dalam 6 bulan terakhir, kecacatan
mental atau kecacatan fisik yang dapat mengganggu penilaian, kehamilan, dan hipersensitivitas
yang diketahui terhadap dorzolamide dan / atau timolol dianggap sebagai kriteria pengecualian.

Skala Gejala Glaukoma

GSS adalah kuesioner tipe Likert 10 item yang mengevaluasi keluhan okular yang dialami pasien
dengan pertanyaan simtomatik (GSS-SYMP: terbakar, pedih, menyengat, berair, kering, gatal,
nyeri, lelah; merasakan sesuatu seperti benda asing di mata) serta keluhan fungsional (GSS-
FUNC: kabur, penglihatan redup, sulit melihat di siang hari, sulit melihat di tempat gelap; lampu
halos di sekitar lampu). Masing-masing item ini dinilai dari 0 sampai 4 dalam tingkat keparahan
keluhan yang menurun (0 = sangat mengganggu; 4 = gejala tidak ada). Skor dalam kuesioner ini
kemudian diekspresikan dalam skala berkisar antara 0 sampai 100, dengan skor yang lebih
rendah menunjukkan tingkat keparahan gejala yang lebih tinggi. Dalam penelitian ini,
perhitungan dilakukan untuk keseluruhan GSS (total GSS), untuk GSS-SYMP dan GSS-FUNC,
dan untuk setiap item secara terpisah. Kuesioner dilakukan untuk kedua mata secara terpisah,
dan hasilnya rata-rata di antara kedua mata itu. Semua item dalam kuesioner harus diisi pada
awal; Pada minggu ke 4 dan 8, kuesioner diterima jika informasi yang hilang menyumbang
kurang dari 50% kategori utama (maksimum 5 item hilang dalam total GSS, 3 pada SYMP atau
2 di FUNC).

Hasil Penelitian

Ini merupakan hasil akhir dari penelitian ini adalah perubahan keluhan permukaan okular
(menggunakan kuesioner GSS-SYMP) 8 minggu setelah mengganti terapi preservatif ke UDFC
UD bebas pengawet pada pasien glaukoma dengan penyakit permukaan okular simtomatik.
Tujuan sekunder mencakup penilaian yang sama (dampak beralihnya nilai GSS) namun pada 4
minggu. Selain itu, perubahan pada keluhan fungsional okuler yang dilaporkan sendiri pada
minggu 4 dan 8 minggu setelah penggantian juga diselidiki. Peningkatan rata-rata lebih besar
dari 7 pada skor GSS dianggap signifikan secara klinis, seperti yang dijelaskan dalam literatur.

Statistik

Data dinilai untuk distribusi normal dengan menggunakan uji Kolgomorov-Smirnov.

Transformasi logaritmik dari variabel yang tidak terdistribusi secara umum dilakukan sebelum
penerapan uji statistik. Perbedaan GSS antara baseline, minggu ke 4 dan minggu 8 dinilai dengan
uji t Student berpasangan. Tes χ 2 dan uji beda tanda tangan nonparametrik ditandatangani untuk
menentukan perbedaan proporsi variabel kategoris dan variabel yang tidak terdistribusi secara
nonnormal. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan sistem SAS versi 9.1.3 (SAS
Institute Inc., Cary, N.C., USA). Data disajikan sebagai mean ± standar deviasi kecuali
dinyatakan lain.

Hasil

Dari 102 pasien yang menyelesaikan kuesioner GSS awal (karakteristik populasi awal yang
digambarkan pada tabel 1), 99 (97,1%) mengisi kuesioner pada minggu ke 4 dan 80 pasien
(78,4%) menyelesaikan formulir GSS pada studi 8 minggu . Sisanya 22 pasien (21,6%) tidak
menyelesaikan penelitian untuk salah satu dari alasan berikut : penghentian obat karena
keputusan dokter / pasien (n = 16, 15,6%), hilang untuk ditindaklanjuti (n = 5, 4,9%) dan reaksi
alergi ringan (n = 1, 0,9%). Tidak ada kejadian buruk yang serius yang dilaporkan selama
penelitian berlangsung.

Skala Gejala Glaukoma

Ada peningkatan yang signifikan dalam skor total GSS pada minggu ke 4 dan 8 setelah beralih
ke terapi TDFC UD bila dibandingkan dengan baseline (baseline total GSS: 65,38 ± 36,4;
minggu 4: 76,64 ± 31,4; minggu 8: 81,92 ± 29.04; p <0.001; tabel 2). Peningkatan keluhan yang
dirasakan sendiri ini terlihat pada subkategori kuesioner simtomatik dan fungsional pada kedua
titik waktu tindak lanjut (baseline SYMP: 59,57 ± 36,01; minggu 4: 74,24 ± 31,55; minggu 8:
80,25 ± 28,91; baseline FUNC: 74,03 ± 35,32; minggu 4: 80,26 ± 30,82; minggu 8: 84,44 ±
29,10; vs baseline: p <0,001 dalam semua perbandingan).

Analisis terpisah dari perubahan dari keluhan awal dibuat untuk masing-masing subkategori GSS
(SYMP / FUNC; f ig 1) dan untuk masing-masing item kategori tersebut secara individual (t able
3). Pada minggu ke 4, subkategori GSS dan total skor GSS secara statistik lebih tinggi dari pada
baseline (GSS total: 10,61 ± 32,8%; GSS-SYMP: 14,52 ± 34,9%; GSSFUNC: 4,74 ± 28,5%; vs.
baseline p = 0,001), dengan total GSS dan perbaikan GSS-SYMP yang melintasi batas signifikan
secara klinis (yaitu peningkatan rata-rata lebih tinggi dari 7; p < 0,001). Selain itu, pada minggu
ke 8, total GSS dan skor GSS-SYMP telah mencapai peningkatan yang signifikan secara klinis,
yang berarti bahwa titik akhir primer tercapai (total GSS: 16,7 ± 35,9%; GSS-SYMP: 21,15 ±
37,9%; p <0,001 ).
Subkategori GSS-FUNC memiliki peningkatan skor yang secara statistik tapi tidak relevan
secara klinis (10.3 ± 31.57%; vs. baseline p <0,001; vs kenaikan skor hipotetis 7%; p = 0,08).
Semua item terkait GSS-SYMP berubah secara positif dari penilaian awal pada minggu ke 4
namun hanya 2 item (kekeringan, gatal) yang memenuhi kriteria perbaikan klinis yang signifikan
pada titik waktu tersebut. Pada akhir penelitian, semua item GSS-SYMP memiliki perbaikan
yang relevan secara klinis pada tingkat keluhan keluhan sendiri (p <0,001). Di sisi lain, tidak ada
item terkait GSS-FUNC yang memiliki skor signifikan secara klinis meningkat pada minggu ke
4. Setelah 8 minggu beralih terapi, 1 item fungsional (kabur, penglihatan redup) dilaporkan
membaik secara klinis.
Monoterapi T DFC UD

Setelah beralih terapi, TDFC UD adalah satu-satunya pengobatan okular pada 62 (60,8%) dari
102 pasien. Sisanya 40 pasien terus melakukan terapi okular lainnya selain TDFC UD. Proporsi
pasien di mana TDFC UD adalah satu-satunya terapi okular tidak berubah dari waktu ke waktu
(p = 0,10). Pengobatan bersamaan dijelaskan pada tabel 4. Analisis perbaikan GSS setelah 8
minggu penggunaan TDFC UD di kedua sub kelompok perlakuan ini dijelaskan dalam tabel 5.
Perbaikan signifikan secara klinis di Indonesia.

Diskusi

Ada peningkatan yang signifikan dalam persepsi pasien tentang perbaikan QoL terkait okular
mereka setelah beralih ke pengobatan TDFC UD. Perbaikan dalam keluhan yang dilaporkan
sendiri dapat dilihat sejak 1 bulan setelah perubahan terapi. Sebenarnya, hasil kami menunjukkan
tren positif sampai evaluasi minggu ke 8, sehingga menunjukkan peningkatan yang berlanjut
selama penelitian berlangsung.

Peningkatan yang signifikan ini dapat berhubungan dengan perubahan permukaan okular pasien.
Pasien glaukoma diperkirakan memiliki prevalensi gangguan permukaan mata yang jauh lebih
tinggi bila dibandingkan dengan individu sehat lainnya, dengan peningkatan yang signifikan
dalam keluhan yang secara subjektif dilaporkan pasien terkait sindrom mata kering (seperti
kekeringan dan gatal).
 Perubahan permukaan okular struktural dan gejala terkait klinis mereka dianggap bersifat
iatrogenik dan berhubungan dengan pengobatan topikal penurun tekanan bola mata dan
kandungan pengawetnya .

Toksisitas yang dimediasi pengawet ke permukaan okular oleh peningkatan sitokin inflamasi,
menyebabkan perubahan morfologi epitel kornea dan ketidakstabilan lapisan air mata, gejala ini
dapat dikurangi secara parsial oleh obat tanpa pengawet. Sebenarnya, menghilangkan bahan
pengawet dari rejimen pengobatan telah disarankan untuk secara signifikan dan cepat
menurunkan gejala okular dan efek samping terkait obat. Laporan tentang perubahan reversibel
yang diinduksi pengawet mendukung hasil kami yang menunjukkan bahwa pengalihan ke
rejimen pengobatan bebas pengawet dapat mengurangi beban gejala terkait okular pada pasien
glaukoma. Menariknya, hasil kami menunjukkan bahwa perbaikan yang signifikan dalam
keluhan simtomatik juga terlihat pada pasien yang mendapat pengobatan bersamaan selain
TDFC UD. Fakta bahwa pasien-pasien ini juga menunjukkan peningkatan skor GSS setelah
beralih ke rejimen yang mengandung TDFC-UD dapat menyiratkan bahwa bahkan penurunan
eksposur pengawet bisa cukup untuk menghasilkan hasil yang relevan secara klinis. Literatur
yang ada memang menunjukkan tingkat kerusakan permukaan okular (dan sebagai keluhan
terkait) terkait dengan jumlah bahan pengawet yang ditanamkan oleh pasien.

Dengan demikian, secara signifikan mengurangi jumlah ini dengan beralih ke UDFC UD bebas
pengawet mungkin cukup untuk memperbaiki QoL secara klinis. Studi lain tentang terapi
switching terhadap pengobatan penurun IOP yang bersifat preservatif telah mendokumentasikan
perbaikan serupa pada QoL yang dilaporkan sendiri.

Namun, studi-studi ini baik-baik saja melihat obat monoterapi, seperti tafluprost atau timolol,
atau telah menggunakan berbagai macam pertanyaan terkait QoL / gejala, mulai dari kuisioner
Kualitas Glaukoma 15item sampai kuesioner sederhana dan nonvalidated yang perlu diselesaikan
oleh pewawancara eksternal .

Penilaian kehidupan nyata kita tentang persepsi pasien menyebabkan pilihan kuesioner GSS
yang divalidasi dan sederhana. Kuesioner ini berasal dari adaptasi terhadap pertanyaan protokol
Pengobatan Hipertensi Ocular dan telah banyak digunakan dalam studi glaukoma yang berfokus
pada QoL .Selain itu, telah terbukti memiliki korelasi yang baik dengan gejala penyakit
permukaan okular dan disarankan sebagai instrumen ideal untuk digunakan tanpa memerlukan
pengamat eksternal, sehingga menghindari keterbatasan setting observasional.

Mengingat bahwa sebagian besar pilihan bebas pengawet yang ada saat ini tersedia adalah
monotherapies (seperti prostaglandin analog atau β-blocker), hasil kami pada profil tolerabilitas
yang baik dari terapi TDFC UD mendukung terapi kombinasi bebas pengawet ini menjadi
pilihan yang valid saat mempertimbangkan pengobatan tambahan. pilihan pada pasien yang
targetnya belum tercapai di bawah monoterapi. Tidak hanya secara konsisten dilaporkan
memiliki profil pengurang IOP yang lebih rendah bila dibandingkan dengan agen ini , namun
memberikan alternatif bebas pengawet dalam pengobatan kombinasi tetap.

Ini mungkin sangat penting jika operasi harus dipertimbangkan, karena obat pengawet jangka
panjang dapat mengganggu jaringan parut konjungtiva sehingga mempengaruhi hasil bedah.
Desain yang tidak disengaja membebankan sejumlah keterbatasan pada setting belajar. Misalnya,
pengujian permukaan okular spesifik tidak mungkin dilakukan. Namun, tujuan kami adalah
untuk mengidentifikasi apakah, dalam situasi dunia nyata, perubahan terapi dapat memiliki
dampak signifikan dari sudut pandang pasien. Mengingat kebebasan bertindak dan keputusan
oleh dokter dan pasien selama persidangan, kami yakin hasil kami mewakili skenario kehidupan
nyata. Yang penting, sebagai studi dengan label terbuka, pasien sadar akan mengganti obat bebas
pengawet dan mungkin merasa terdorong untuk melaporkan beberapa tingkat perbaikan. Namun
demikian, pasien yang bias akan melaporkan peningkatan keseluruhan selama kuesioner GSS,
sementara pasien kami secara signifikan membedakan antara beberapa item. Memang, tidak ada
perubahan yang diamati pada item GSS terkait fungsional, sedangkan item yang berhubungan
dengan kenyamanan meningkat secara signifikan, sehingga menunjukkan bahwa hasil ini terkait
dengan peningkatan kenyamanan pasien yang sebenarnya daripada hanya pada bias yang
disebabkan penelitian. Singkatnya, beralih dari terapi penurun IOP yang mengandung pengawet
ke TDFC UD secara signifikan meningkatkan QoL pasien. Perbaikan ini dirasakan bahkan pada
pasien yang terus pengobatan bersamaan menyiratkan bahwa bahkan mengurangi jumlah bahan
pengawet dapat menjadi penting dalam memperbaiki keluhan terkait permukaan okular pasien.

Kesimpulan

Penderita glaucoma membutuhkan obat yang dipakai untuk menurunkan factor risiko dari
glaucoma tersebut, yakni tekanan intra ocular. Obat ini merupaka obat yang dipakai dalam
jangka waktu panjang untuk menjaga tekanan intraocular. Terkadang obat penurun tekanan bola
mata adalah memiliki efek samping dari pengawet benzalkonium chloride seperti mata merah,
sensasi benda asing. Mengganti obat penurun tekanan bola mata dengan obat tanpa pengawet
pada pasien dengan glaucoma membuat gejala efek samping tersebut berkurang. Sehingga dapat
meningkatkan kualitas hidup pasien glaucoma dan membuat pasien merasa gejala seperti mata
kering, berair, merah, dan sensasi benda asing berkurang.
Rangkuman dan Hasil Pembelajaran

Yang didapatkan dari jurnal adalah

1. Glaukoma adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan, namun dapat dihambat
progresifitas dengan obat yang dipakai untuk menurunkan factor risiko dari glaucoma
tersebut, yakni tekanan intra ocular.
2. Obat ini merupaka obat yang dipakai dalam jangka waktu panjang untuk menjaga
tekanan intraocular.
3. Terkadang obat penurun tekanan bola mata adalah memiliki efek samping dari pengawet
benzalkonium chloride seperti terganggunya tear film, mata merah, sensasi benda asing.
4. Mengganti obat penurun tekanan bola mata dengan obat tanpa pengawet pada pasien
dengan glaucoma membuat gejala efek samping tersebut berkurang.
5. TDFC UD dibandingkan dengan TDFC UD ditambah obat lain juga tidak menunjukkan
perbedaan signifikan, yang menunjukkan bahwa TDFC UD saja sudah cukup untuk
penderita glaucoma.
6. Singkatnya, beralih dari terapi penurun IOP yang mengandung pengawet ke TDFC UD
secara signifikan meningkatkan QoL pasien dan membuat pasien merasa gejala seperti
mata kering, berair, merah, dan sensasi benda asing berkurang.