Koding / Pemberian Kode

Kegiatan dan tindakan serta diagnose yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset
bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan
factor yang mempengaruhi kesehatan. sejak tahun 1993, WHO mengharuskan
negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi
10, International Statistical Clasification of Disease and Related Problems 10
Revision. ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka (alpha numeric). Sedangkan untuk mengklasifikasikan kode prosedur
tindakan medis (tindakan atau operasi) menggunakan ICD-9 CM. berbeda dengan
ICD-10, ICD-9 CM menggunakan kode angka seluruhnya.

Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnose sangat

tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :

a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnose.

b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.
c. Tenaga kesehatan lainnya

Penetapan diagnose seorang pasien merupakan kewajiban, hak, dan

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnose yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan
jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas

keakuratan kode dari suatu diagnose yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya, untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap sebelum
kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnose tersebut. Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan baik
rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat, maka dokter yang memberikan
pelayanan harus segera membuat diagnose akhir.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam

medis harus membuat kode sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus diberi kode sesuai klasifikasi masing –
masing :

a. Kode Penyakit (ICD-10)

b. Kode Pembedahan atau Tindakan (ICD-9 CM)

Cara penggunaan ICD-10 :

a. Menggunakan buku ICD-10 Volume I berisi tentang :

1) Introduction (pendahuluan)
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD-10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan index alphabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD-10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
1) Identifikasi tipe penyakit atau luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Volume I
2) Cari kata dasar (lead term)
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (digaris bawahi)
4) Rujuk di buku ICD-10 Volume III
5) Rujuk di buku ICD-10 Volume I
d. Tentukan kode penyakit tersebut

Cara penggunaan ICD-9 CM :

a. Susunan buku ICD-9 CM terdiri dari :
1) Introduction (pendahuluan)
2) Daftar tabulasi prosedur numeric
3) Daftar indek prosedur
b. Identifikasi keterangan tindakan atau operasi medis pada daftar indek
prosedur.
c. Cari kata dasar (lead term)
d. Baca dan catat petunjuk kata dasar (digaris bawahi)
e. Rujuk ke daftar tabulasi prosedur numeric
f. Tentukan kode tindakan atau operasi medis tersebut

Penggunaan ICD-9 CM pada dasarnya sama dengan ICD-10, namun yang

membedakan adalah ICD-9 CM hanya ada satu buah buku, sedangkan
ICD-10 ada 3 buah buku.