FORMAT ISIAN DOKUMEN LINGKUNGAN

(UKL – UPL)
SEKTOR SPBU/ SPBE
(Format Penyusunan UKL-UPL sesuai dengan Lampiran IV
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI
NOMOR 16 TAHUN 2012
Tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup)

I. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. SPBU No. :
2. Penanggung Jawab :
3. Nomor NPWP :
4. Alamat Rumah :
5. Telepon :

II. RENCANA KEGIATAN

1. Lokasi SPBU
- Jalan :
- Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Propinsi :

2. Lokasi SPBU Berbatasan Dengan

- Sebelah Selatan :
- Sebelah Timur :
- Sebelah Barat :
- Sebelah Utara :

3. Peruntukan Lahan :
4. Status Lahan :
5. Luas Lahan :
6. Kelas SPBU :

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang

 7. Lay Out SPBU :
8. Organisasi SPBU :

9. Bangunan Lokasi Kegiatan Terdiri dari :

Tabel 1.
JENIS PENGGUNAAN LUAS AREAL (M²) KET
1 2 3
- Kantor
- Kanopi dan Dispenser
- Tangki Timbun
- Kios Olie
- Gudang LPG
- Rumah racun api
- Musholla
- MCK
- Ruang Genset
- Ruang Kompresor
- Mini Market
- Bak Sampah
- Oil catcher
- Logo dan taman
- Halaman/ pelataran dan RTH
- Lahan kosong/ cadangan
JUMLAH

10. Jadwal Kegiatan

Tabel 2.
JENIS KEGIATAN JADWAL (Bln dan Thn)
1. Tahap Pra – Konstruksi
- Pembebasan Lahan
- Perijinan
- Pengerasan dan Pemagaran
2. Tahap Konstruksi

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang

 - Mobilisasi dan Demobilisasi
Peralatan
- Pembangunan Sarana dan fasilitas
3. Tahap Operasi

11. Sarana dan Fasilitas

Tabel 3
INSTRUMEN dan PERALATAN JUMLAH KAPASITAS KET
- Submersible Pump
- Dispenser
- Diesel Generator
- Alat pemadam
- Tangki Timbun
. Premix
. Super TT
. Pertamax
. Premium
. Solar
- Sumur Pantau
- Oil Catcher

12. Tenaga Kerja

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang

 Tabel 4.
JABATAN PENDIDIKAN JUMLAH
- Manager SPBU
- Kabag. Teknik/
Pengelola
- Staf Administrasi
- Staf Keuangan
- Staf pengurusan DO
- Operator
- Keamanan (security)
- Petugas kebersihan
JUMLAH

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang

C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI

PENGELOLA
BENTUK UPAYA LOKASI PERIODE BENTUK UPAYA LOKASI PERIODE DAN
KETERANGAN
SUMBER JENIS BESARAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN PEMANTAUAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN
HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP

(Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan (Tuliskan
kegiatan dampak ukuran bentuk/jenis informasi informasi informasi informasi informasi institusi yang informasi lain
yang yang yang dapat pengelolaan mengenai lokasi mengenai mengenai cara, mengenai lokasi mengenai terkait dengan yang perlu
menghasi mungkin menyataka lingkungan dimana waktu/periode metode, dimana waktu/periode pengelolaan disampaikan
lkan terjadi) n besaran hidup yang pengelolaan dilakukannya dan/atau teknik pemantauan dilakukannya lingkungan untuk
dampak dampak) direncanakan lingkungan bentuk upaya untuk lingkungan bentuk upaya hidup dan menjelaskan
terhadap untuk mengelola dimaksud pengelolaan melakukan dimaksud pemantauan pemantauan hal-hal yang
lingkung setiap dampak dilakukan) lingkungan pemantauan dilakukan) lingkungan lingkungan dianggap perlu)
an) lingkungan yang hidup yang atas kualitas hidup yang hidup)
ditimbulkan) direncanakan) lingkungan direncanakan)
hidup yang
menjadi
indikator
kerberhasilan
pengelolaan
lingkungan
hidup)

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang

D. Jumlah dan Jenis Izin IZIN PPLH yang Dibutuhkan
Dalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan yang diajukan memerlukan izin PPLH, maka
dalam bagian ini, pemrakarsa menuliskan daftar jumlah dan jenis izin perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup yang dibutuhkan berdasarkan upaya pengelolaan lingkungan
hidup.

E. Surat Pernyataan
Bagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan UKL-UPL yang
ditandatangani di atas kertas bermaterai.

F. Daftar Pustaka
Pada bagian ini utarakan sumber data dan informasi yang digunakan dalam penyusunan UKL-
UPL baik yang berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil penelitian.
Bahan-bahan pustaka tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tata cara penulisan
pustaka.

G. LAMPIRAN
 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) *
 Sertifikat Tanah *
 KTP *
 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) **
 Izin Gangguan (HO) **
 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) **
 Site Plan **
 NPWP **
 Akta Pendirian Perusahaan **
 Izin Usaha Industri (IUI) **
 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) **
 MOU Kerjasama dengan pihak ketiga (bagi usaha dan/ atau kegiatan yang menghasilkan
LB3)
 Dokumentasi lokasi usaha dan/ atau kegiatan *
 Struktur Organisasi
Ket : * Wajib dilampirkan
** Bisa menyusul

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - SPBU/DLH Kab. Malang