FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Anak : By.Ny.S
Tempat tgl lahir : Bukit tinggi, 20 September 2017
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Koto tinggi Baso
Tgl masuk : 26-09-2017 (jam 00.30 WIB)
Tgl pengkajian : 26 September 2017
Diagnosa medik : Hiperbilirubinemia
No.RM : 481546

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Tn.A
Usia : 43 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Islam
Alamat : Koto Tinggi Baso

Ibu
Nama : Ny. S
Usia : 42 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Koto tinggi Baso
B. KELUHAN UTAMA
By. Ny.S di bawa oleh perawat dari ruang Kb rawat ke ruang perinatologi
dengan keluhan kulit ikterik akibat hiperbilirubinemia

C. RIWAYAT KELAHIRAN LALU

No Tahun Sex Bb Keadaan Komplikasi Jenis
Lahir Lahir Bayi Persalinan
1 1995 L 2,7 Kg Sehat - Spontan
2 1998 L 2,9 Kg Sehat - Spontan
3 203 P 3 Kg Sehat - Spontan
4 2006 P 3 Kg Sehat - Vacum
5 2010 L 3,1 Kg Sehat - Spontan

D. STATUS GRAVIDA
Paritas : G 6 P 5A 0H 5
Usia Kehamilan : 40-41 Minggu
Presentasi Bayi : Hasil Pemeriksaan Leopord I-IV menunjukkan
bagian terendah janin adalah kepala.
Pemeriksaan antenatal : Ny. S selalu memeriksakan kandungannya, Ny.S
memeriksakan kehamilannya ke rumah sakit Yarsi
dan diperiksakan ke dokter spesialis
Komplikasi antenatal : Tidak ada komplikasi

E. RIWAYAT PERSALINAN IBU

1. BB/TB ibu : 71 kg/155 cm
2. Ku ibu : Baik
3. Persalinan di : RSAM Bukittinggi
4. Jenis persalinan : Normal/spontan
5. Tanda-Tanda Vital :
a. TD : 120/90 Mmhg
 b. Nadi : 102 x/m
c. RR : 27 x/m
d. Suhu : 37,1oC
6. Lamanya Ketuban Pecah : Tidak dikaji
7. Kondisi Ketuban : keruh
8. Komplikasi Persalinan : Tidak ada komplikasi

F. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

1. Tanggal lahir : 20 September 2017
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Kelahiran : Tunggal
4. Nilai Apgar : 5/6

G. PENILAIAN DOWN SCORE

No Hal yang dinilai Skor

1 Frekuensi Nafas
1. <60 kali/menit 1
2. 60-80 kali/menit
3. >80 kali/menit
2 Retraksi 1
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Berat
3 Sianosis 1
1. Tidak ada
2. Hilang dengan O2
3. Menetap walaupun diberi O2
4 Air Entry 1
1. Udara masuk
 2. Penurunan udara masuk
3. Tidak ada udara masuk

5 Merintih 2
1. Tidak merintih
2. Dapat didengar dengan stetoskop
3. Dapat di dengar tanpa alat bantu

H. Pengkajian Fisik
Umur : 6 Hari
Jam : 14.10 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki

1. Pengukuran Antropometri
Berat badan : 2800 gram
Panjang badan : 54 cm
Suhu : 36,3˚C
Lingkar kepala : 45 cm
Lingkar dada : 42 cm
Lingkar perut : 43 cm

Kepala
- Bentuk kepala : Bulat
- Mata : Simetris KI/KA
- Telinga : Simetris KI/KA
- Mulut : Palatum (+)

2. Penampilan Kulit
a. Turgor Kulit baik elastis
b. Kulit tebal, vena tidak terlihat
c. Tidak tampak tanda lahir pada kulit bayi Ny.S
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Tidak ada chepal hematom, tidak ada caput succedaebum, ubun
ubunkecil, sutura tidak melebar, rambut hitam dan lurus.
b. Mata
Mata simetris antara kanan dan kiri, tidak cekung, tidaka da peradangan
ada mata
c. Telinga
Telinga berjumlah dua simetris antara kanan dan kiri, terdapat lubang
pada telinga, tidak ada keluaran sekret dari telinga.
d. Mulut
Sianosis pada bibir, mukosa bibir kering, bentuk simetris, bibir bewarna
kemerahan,
e.
- Warna : kemerahan
- Pergerakan : Kurang aktif
- Nutrisi : ASI
4. Jantung
- Pernafasan : 68x/m
- Denyut jantung : 137x/m
5. Ektermitas
- Jari tangan : Ada kelainan
- Jari kaki : Tidak ada kelainan
- Pergerakan : Kurang aktif
6. Status Neurologi
- Reflek : Rooting, kaget, menangis, moro,
mengenggam
7. Eliminasi
- BAB pertama : 18-09-2017
- BAK pertama : 18-09-2017
 - Mekonium : Ada
Kesimpulan : Teradapat kelainan pada jari tangan sebelah kiri dan ada
kelainan pada langit-langit.
Analisa Data

Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan

DS: Belum sempurnanya pembentukan Pola nafas tidak

- Ibu mengatakan sistem pernapasan pada bayi efektif
bahwa anaknya dengan BBLSR
terlihat sesak
- Ibu mengatakan Pengembangan paru belum
terdengar suara nafas sempurna
tambahan
DO : Ketidak adekuatan pernapasan
- Retraksi dada (+)
- Otot bantu pernapasan Peningkatan kerja napas
(+)
- RR : 68 kali/menit
- Anak Tampak sesak
- Anak terpasang CPAP

DS : Imatur sistem pengatur suhu tubuh Gangguan

- Ibu mengatakan suhu termoregulasi
anaknya naik turun Kurangnya lemak subkutan pada
- Ibu mengatakan badan permukaan dada yang luas
anaknya sekarang
panas Kehilangan panas melalui kulit
DO :
- Suhu : 37,7 o C Perubahan suhu tubuh
DS: -
DO:
- Keadaan umum bayi
tampak lemah
- Kesadaran sedang
- Terpasang selang
OGT no.3,5
- Gerakan tidak aktif
(sedang)
- BB : 1160 gr
- N : 140 x/m
- Reflek menelan (-)
- Terpasang D10%
DS: -
DO:
- S : 37,3oC
- Diberikan terapi
ampicilin 2x1
- Gentamicin 1x1
- Bayi tampak merintih
DS :
Ibu mengatakan bahwa
sulit berinteraksi dengan
anaknya karena anaknya
sedang mendapatkan
perawatan intensif
DO :
Asupan nutrisi kurang pada saat Gangguan nutrisi
dalam kandungan kurang dari
kebutuhan tubuh
Bayi lahir kurang bulan
Berat badan kurang dari normal
Reflek menelan bayi (-)
Tidak bisa diberikan asi melalui
oral
Asupan nutrisi dalam tubuh
berkurang
Belum optimalnya sistem imun Resiko Infeksi
pada bayi baru lahir
Bayi terpapar lingkungan sekitar
yang rentan
Beresiko terpapar infeksi dari
lingkungan
Bayi dengan BBLSR + distress Gangguan
napas sedang kedekatan ibu dan
anak
Membutuhkan perawatan intensif
di RS
Bayi terpisah dari ibunya
 - Ibu tampak sedih
- Ibu tampak khawatir

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
........................................................................................................................
................................
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
……………………………………………………………
2. Jumlah pemberian :
……………………………………………………………
3. Cara pemberian :
……………………………………………………………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : ................................................ di :
................................................
¤ Lingkungan berada di : ................................................
 ¤ Rumah dekat dengan : ................................................, tempat bermain
................................................
kamar klien : ................................................
¤ Rumah ada tangga : ................................................
¤ Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
¤ Pengasuh anak : ................................................
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : ................................................
¤ Kegiatan keagamaan : ................................................
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
................................................
- Perasaan orang tua saat ini : ................................................
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ................................................
- Yang akan tinggal dengan anak : ................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

............................................................................................................
...............................................

............................................................................................................
...............................................

............................................................................................................
...............................................
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
 3. Kondisi setelah
olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

H. Rekreasi
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat
sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
4. Waktu senggang
klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : ..................................................................................
2. Kesadaran : ..................................................................................
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
4. Berat Badan : ..................................................................................
5. Tinggi Badan : ..................................................................................
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : ............................................
a. Warna rambut : ............................................
b. Penyebaran : ............................................
c. Mudah rontok : ............................................
d. Kebersihan rambut : ............................................
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : ............................................
Nyeri tekan : ada / tidak ada : ............................................
Tekstur rambut : kasar/halus : ............................................
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : ......................................................................
b. Bentuk wajah : ......................................................................
c. Gerakan abnormal : ......................................................................
d. Ekspresi wajah : ......................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : ......................................................................
Data lain : ......................................................................
8. Mata
 Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : ................................................................
f. Gerakan bola mata : ................................................................
g. Penutupan kelopak mata : ................................................................
h. Keadaan bulu mata : ................................................................
i. Keadaan visus : ................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : ................................................................
Data lain : ................................................................
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : ................................................................
b. Bentuk hidung : ................................................................
c. Keadaan septum : ................................................................
d. Secret / cairan : ................................................................
Data lain : ................................................................
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : ................................................................
b. Ukuran / bentuk telinga : ................................................................
c. Aurikel : ................................................................
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : ................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : ................................................................
b. Weber : ................................................................
c. Swabach : ................................................................
Pemeriksaan vestibuler : ................................................................
Data lain : ................................................................

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
 - Keadaan gigi : ................................................................
- Karang gigi / karies : ................................................................
- Pemakaian gigi palsu : ................................................................
b. Gusi
Merah / radang / tidak : ................................................................
c. Lidah
Kotor / tidak : ................................................................
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : ..........................................................
- Basah / kering / pecah : ..........................................................
- Mulut berbau / tidak : ..........................................................
- Kemampuan bicara : ..........................................................
Data lain : ..........................................................
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : ................................................................
b. Nyeri tekan : ................................................................
c. Nyeri menelan : ................................................................
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : ................................................................
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : ................................................................
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : ..........................................
b. Irama pernafasan : ..........................................
c. Pengembangan di waktu bernapas : ..........................................
d. Tipe pernapasan : ..........................................
Data lain : ..........................................
Palpasi
a. Vokal fremitus : ..........................................
b. Massa / nyeri : ..........................................
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial /
Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : ..........................................
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : ..........................................
Perkusi
Pembesaran jantung : ..........................................
 Auskultasi
a. BJ I : ..........................................
b. BJ II : ..........................................
c. BJ III : ..........................................
d. Bunyi jantung tambahan : ..........................................
Data lain : ..........................................
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : ..........................................
b. Ada luka / tidak : ..........................................
Palpasi
a. Hepar : ..........................................
b. Lien : ..........................................
c. Nyeri tekan : ..........................................
Auskultasi
Peristaltik : ..........................................
Perkusi
a. Tympani : ..........................................
b. Redup : ..........................................
Data lain : ..........................................
17. Genitalia dan Anus : ..........................................
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : ..........................................
- Pergerakan abnormal : ..........................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : ..........................................
- Tonus otot kanan / kiri : ..........................................
- Koordinasi gerak : ..........................................
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : ..........................................
- Triceps kanan / kiri : ..........................................
c. Sensori
- Nyeri : ..........................................
- Rangsang suhu : ..........................................
- Rasa raba : ..........................................

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan
- Kekuatan kanan / kiri
- Tonus otot kanan / kiri
b. Refleks
- KPR kanan / kiri
- APR kanan / kiri
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
: ..........................................
 - Babinsky kanan / kiri : ..........................................
c. Sensori
- Nyeri : ..........................................
- Rangsang suhu : ..........................................
- Rasa raba : ..........................................
Data lain : ..........................................
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ..........................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ..........................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ..........................................
- Gerakan kelopak mata : ..........................................
- Pergerakan bola mata : ..........................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ..........................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ..........................................
- Refleks dagu : ..........................................
- Refleks cornea : ..........................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : ..........................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ..........................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ..........................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ..........................................
- Refleks muntah : ..........................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : .........................................
- Suara : ..........................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ....................................
- Mengangkat bahu : ..........................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ..........................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : ..........................................
b. Kernig Sign : ..........................................
c. Refleks Brudzinski : ..........................................
d. Refleks Lasegu : ..........................................
Data lain : ..........................................
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
 3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………..
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)