ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Kasus

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Status Kawin :
7. Suku :
8. Pekerjaan :
9. Tgl / Jam Masuk :
10.Tgl /Jam Pengkajian :
11.Ruang Rawat :
12.No. Rekam Medik :
13.Sumber Informasi :
14.Diagnosa Medis :

B. Status Kesehatan saat Ini

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Keluhan Utama :

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

C. Riwayat Kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :
2. Riwayat Alergi :
3. Imunisasi :
4. Kebiasaan Merokok :
5. Obat-obatan :
D. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
b. Harapan setelah menjalani perawatan :
c. Perubahan dirasakan setelah sakit :
d. Suasana hati :
2. Hubungan komunikasi

3. Pertahanan koping
a. Pengambil keputusan :
b. Perasaan pasien akan dirinya :
c. Yang dapat dilakukan pasien jika stress adalah :
4. Hal yang dilakukan perawat selama ini adalah :
a.
b.
c.
5. Sistem nilai dan kepercayaaan / kegiatan keagamaaan
a.

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 E. Genogram

F. Pengkajian fisik
Keadaan umum / kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 Pengkajian ( Inspeksi – Palpasi – Perkusi – Auskultasi ) :

1. Kepala
Inspeksi :

Palpasi :

2. Mata
Inspeksi :

Palpasi :

3. Hidung
Inspeksi :

Palpasi :

4. Mulut
Inspeksi :

Palpasi :

5. Paru paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi:

6. Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi:

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

7. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi:

Palpasi :

Perkusi :

8. Genetalia
Inspeksi :

Auskultasi:

9. Fungsi Persarafan :

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005
10.Fungsi Muskoleskeletal :
a. Kekuatan otot

b. Tonus otot

G. Kebutuhan Nutrisi
1. Kebiasaan
a. Pola makan : Frekuensi makan :
b. Menu makanan :
c. Porsi makanan :
d. Kebiasaan minum :
e. Makanan pantangan :
2. Perubahan selama sakit
a. Pola makan : Frekuensi makan :
b. Menu makanan :
c. Porsi makanan :
d. Kebiasaan minum :
e. Makanan pantangan :
H. Pola Eliminasi
1. BAB
Kebiasaan :
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Warna :

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 Perubahan selama sakit :
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Warna :
2. BAK
Kebiasaan :
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Warna :
d. Volume :
Perubahan selama sakit
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Warna :
d. Volume :
I. Istrahat dan tidur
Kebiasaan :
a. Tidur malam jam :
b. Tidur siang tidak :
c. Klien dapat tidur dengan nyenyak :
Perubahan selama sakit :
a. Tidur malam jam :
b. Tidur siang tidak :
c. Klien mengatakan susah tidur karena :

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 J. Hygiene
Kebiasaan :
a. Mandi :
b. Sikat gigi :
c. Cuci rambut :
Perubahan selama sakit :
a. Mandi :
b. Sikat gigi :
c. Cuci rambut :

K. Pemeriksaan penunjang

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 Kesan :
1. Terapi / obat obatan / cairan

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 ANALISA DATA

Nama pasien :
No. RM :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :

Data Diagnosa keperawatan

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 Data Diagnosa keperawatan

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa keperawatan NOC NIC

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 Diagnosa keperawatan NOC NIC

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Impelementasi Evaluasi

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005

 Diagnosa Impelementasi Evaluasi

Profesi Ners STIK Makassar 2018 Arif Budiman / 21807005