A. Identitas Kasus
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Status Kawin :
7. Suku :
8. Pekerjaan :
9. Tgl / Jam Masuk :
10.Tgl /Jam Pengkajian :
11.Ruang Rawat :
12.No. Rekam Medik :
13.Sumber Informasi :
14.Diagnosa Medis :
d. Suasana hati :
2. Hubungan komunikasi
3. Pertahanan koping
a. Pengambil keputusan :
1. Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
2. Mata
Inspeksi :
Palpasi :
3. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
4. Mulut
Inspeksi :
Palpasi :
5. Dada dan Paru paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
7. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
8. Genetalia
Inspeksi :
9. Fungsi Persarafan :
b. Tonus otot :
G. Kebutuhan Nutrisi
1. Kebiasaan
a. Pola makan : Frekuensi makan :
b. Menu makanan :
c. Porsi makanan :
d. Kebiasaan minum :
e. Makanan pantangan :
2. Perubahan selama sakit
a. Pola makan : Frekuensi makan :
b. Menu makanan :
c. Porsi makanan :
d. Kebiasaan minum :
e. Makanan pantangan :
H. Pola Eliminasi
1. BAB
Kebiasaan :
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Warna :
Perubahan selama sakit :
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Warna :
2. BAK
Kebiasaan :
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
c. Warna :
d. Volume :
Perubahan selama sakit
a. Frekuensi :
b. Konsistensi :
K. Pemeriksaan penunjang
Cara
Obat/cairan Dosis Farmakologi
pemberian