1. Bidang Kegiatan :
a) Latar belakang
c) Manfaat/ tujuan
2. Nama kegiatan :
3. Inisiator kegiatan :
4. Tempat pelaksanaan :
a) Masyarakat : ........
b) Mahasiswa : ......
6. Besar anggaran : Rp
7. Sumber dana :
a) Masyarakat :
b) Mahasiswa :
c) Donatur :
d) Lainnya :
8. Jadwal pelaksanaan :
.... tgl .... 2018
Mengetahui,
Sutiyono