STATUS PASIEN ANAK

NO. RM :399322
MRS : 31 – 01 – 2013

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Diana ( perempuan )
Umur : 2,5 tahun
BB : 10 kg
Alamat : Jln. Pandian no. 10 Burneh Bangkalan

II. IDENTITAS ORANG TUA IBU

Nama : Ratna Sari
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Pegawai salon
Alamat : Jln. Pandian no. 10 Burneh Bangkalan

IDENTITAS ORANG TUA AYAH

Nama : Edi Susanto
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Jln. Pandian no. 10 Burneh Bangkalan

III. ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak nafas
RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi siang, sesak timbul
mendadak pada saat pasien batuk mengikil, Batuk ± 4 hari, batuk terutama saat
malam hari, batuk berdahak berwarna putih jernih, tidak ada darah, ± ½ sendok
makan setiap kali batuk, batuk di sertai pilek. Pilek ± 3 hari yang lalu, cairan yang
keluar bening dan encer. Pasien sudah dibawa ke puskesmas untuk berobat, tetapi
tidak membaik. Pasien tidak demam sebelumnya.
 Keluhan tambahan
Muntah tadi pagi, ± 2 kali, ± ½ gelas aqua/ kali, muntah berupa air susu.
Mencret (-), BAB (+), BAK kuning normal.

RPD
Pasien tidak pernah sesak seperti ini sebelumnya. Tidak pernah batuk lama
sebelumnya.

RPK
Keluarga tidak memiliki riwayat asma, batuk lama.

Riwayat makanan
Susu : susu formula ± 5 botol sehari
Makanan : makan ± 3 x sehari ( nasi putih + lauk)
Makanan sekarang : nafsu makan berkurang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 100 x/menit, isi dan tegangan : kuat teratur
Suhu badan : 36,30C
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Pernapasan : 24 x/menit,
Kesimpulan status gizi : sedang
Kulit : Sawo matang, turgor kulit cepat kembali, petekie (-), ikterik (-), sianosis(-)

PEMERIKSAAN KHUSUS:

Kepala : Bulat, simetris, normochepal

Rambut : Hitam, Tidak mudah dicabut.
Mata : Edema palpebra (+/+), konjungtiva tidakanemis, sklera tidak ikterik, pupil isokordiameter
2mm/2mm, refleks cahaya (+/+)normal
Telinga : Tidak ditaemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah, tonsil
Faring tidak hiperemis.
Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal
Thoraks :
Inspeksi : normochest, simetris kiri dan kanan,tidak ada retraksi
palpasi : fremitu raba kiri = kanan,fremitus suara kiri=kanan
perkusi : sonor
auskultasi : Vesikuler, Rhonki tidak ada, Wheezing tidak ada
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midklavikula sinistra
perkusi : batas Jantung normal
auskultasi : irama teratur, Frekwensi 100 kali per menit, s1s2 normal,tidak ada suara tambahan
murmur(-),gallop(-)

Abdomen :
- Inspeksi : tampak cembung
- Auskultasi : BU (+) normal
- Perkusi : tympani, undulasi (-),sifting dulnes(-)
Hepar membesar 1 jari di bawah normal
- Palpasi : nyeri tekan (+)di ulu hati
Hati : hepatomegali (+) minimal
Limpa : tidak teraba pembesaran
Anogenital : Edema pada penis dan scrotum

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), oedema (+) pada kedua tungkai dan kaki,pitting(+)
Neurologi
Reflek fisiologis : patella (+), achilles (+), bicep (+), tricep (+)
Refleks patologis : babinski (-), chaddock (-), Hoffman (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas : normal

Diagnosa kerja :observasi edema anasarka

Diagnosa Banding :sindroma nefrotik
Glumerulo nefrotik acute
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM / PENUNJANG

Tanggal 25 januari 2012

Hemoglobin : 10,9
Eritrosit : 5,04
Haematokrit : 34,4
Leukosit : 9,3
Trombosit : 401.000
MCV : 58,3
MCH : 21,6
MCHC : 31,7
Gula darah puasa :87
Albumin :2,19(L)
Globulin :3,54
SGOT :45 (H)
SGPT :31
Total protein :5,73 (H)
Chlesterol :477 (H)
BUN :27(H)
Creatinin :0,65
Uric acid :11,3(H)
Usulan lab :Protein urin,blood urin

a. Rencana Tindakan
- Bed rest hingga edema tinggal sedikit
- makan makanan yang mengandung tinggi protein 3-4g/kg bb/hari
-kurangi mengkonsumsi garam saat edema masih berat
- Monitoring KU, VS, diuresis, ligkar perut
- Cek urin rutin tiap 3 hari
b. Rencana Penegakan Diagnosi
Pemeriksaan laboratorium
- Kimia darah
- Urin rutin
c. Rencana Terapi
- Prednisone dosis 60mg/m2/hari selama 2mggu
- lasik(furosemide) 1mg/bb/hari
- Cefotaxim 100 mg/kgBB/hari (digunakan jika perlu)
d. Rencana Edukasi
- Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita
- Diet rendah garam cukup protein
- Pemantauan terhadap respos steroid dan tekanan darah, edema
- Menjaga kebersihan makan-minum

Prognosa

Dubia ad bonam(dengan pengobatan yang tepat dan adekuat)

HASIL SOAP HARIAN

Subjektif Objektif Assesment Planning

26/1/13 KU:lemah T:100/60 mmhg Sindroma nefrotik Infus D10 6tts
Mata bengkak(+) Nadi:89 x/menit Cefotaxim
Perut bengkak (+) Suhu:36ºc 100mg/bb/hari
Kaki bengkak (+) RR :24x/menit Prednison
BAK sedikit Abdomen 60mg/bb/hari
BAB normal I:cembung Lasix
A:BU(+) N 1mg/bb/hari
P:tidak teraba
hepar,shifting dulnes
(-),tidak ada nyeri
tekan
P:tympani
Input540/hari
P U:50cc/hari
 Sisa:490cc
Berwarna kemerahan
dan keruh
Lab:urin lengkap
Glucosa:+-
Protein :++++
Bilirubin:-
Urobilinogen:N
PH:6,5
Blood:++
Sedimen
Epitel 5-6 PLP
Eritrosit 10-15 PLP
Leukosit2-4 PLP
Cast(+) bact(+)

27/1/13 KU:lemah T:110/60 mmhg Sindrom nefrotik

Mata bengkak(+) Nadi:100 x/menit Infus D10 6tts
Perut bengkak (+) Suhu:36,4ºc Cefotaxim
Kaki bengkak sedikit RR :24x/menit 100mg/bb/hari
berkurang Input450/hari Prednison
BAK sedikit P U:65cc/hari 60mg/bb/hari
bertambah Sisa;385 Lasix
BAB normal Berwarna kuning dan 1mg/bb/hari
keruh
Abdomen
I:cembung
A:BU(+) N
P:tidak teraba
hepar,shifting dulnes
(-),tidak ada nyeri
tekan
P:tympani

Lab:urin lengkap
Glucosa:-
Protein :++++
Bilirubin:-
Urobilinogen:N
PH:6,5
Blood:++

Sedimen
Epitel 2-6PLP
Eritrosit 10-15 PLP
Leukosit1-3 PLP
Cast(+) bact(+)
28/1/13 KU:cukup aktif T:110/70 mmhg Sindroma nefrotik Infus D10 6tts
Mata bengkak(+) Nadi:112 x/menit Cefotaxim
Perut bengkak(-) Suhu:36,7ºc 100mg/bb/hari
Kaki bengkak (-) RR :26x/menit Prednison
BAK sedikit Abdomen 60mg/bb/hari
bertambah I:datar Lasix
BAB normal A:BU(+) N 1mg/bb/hari
P:tidak teraba
hepar,shifting dulnes
(-),tidak ada nyeri
tekan
P:tympani
Input 740
P U:600cc/hari
Sisa 140cc
Berwarna kuning dan
bening
Lab:urin lengkap
Glucosa:-
Protein :++++
Bilirubin:-
Urobilinogen:N
PH:6,5
Blood:++
Sedimen
Epitel 3-6PLP
Eritrosit 10-15 PLP
Leukosit2-4 PLP
Cast(+) bact(+)
29/1/13 KU:cukup aktif Sindrom nefrotik Infus D10 6tts
Mata bengkak(+) T:110/70 mmhg Cefotaxim
Perut bengkak(-) Nadi:108 x/menit 100mg/bb/hari
Kaki bengkak (-) Suhu:36,5ºc Prednison
BAK sedikit RR :26x/menit 60mg/bb/hari
bertambah Lasix
BAB normal Abdomen 1mg/bb/hari
I:datar
A:BU(+) N
P:tidak teraba
hepar,shifting dulnes
(-),tidak ada nyeri
tekan
P:tympani
Input 890
P U:650cc/hari
Sisa 240cc/hari
Berwarna kuning
jernih

Lab:urin lengkap
Glucosa:-
Protein :++++
Bilirubin:-
Urobilinogen:N
PH:6,5
Blood:++
Sedimen
Epitel -
Eritrosit 10-15 PLP
Leukosit-
Cast(+) bact(+)