FORM ASSESMEN ULAN

GAMBAR

Intruksi : isi kolom yang tersedia dengan menulis huruf A/B/C/D/E yang sesuai & nilai skor yang diperole

Tgl.... Tgl.... Tgl.... Tgl....

Penilaian Resiko* (Diisi oleh perawat diruang rawat inap)
pagi sore malam pagi sore malam pagi sore malam pagi sore
Jam
A. Tidak ada

B. Ringan (nilai .....)

1. Assesmen Nyeri
C. Sedang (nilai .....)
D. Berat (nilai.....)

Intervensi :
ð relaksasi/distraksi ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð kolaborasi medis : NSAID ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð kolaborasi medis : opioid ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
A. Tidak ada
2. Resiko Jatuh
B. Ada
Intervensi :
ð Edukasi ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð Modifikasi Lingkungan ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð Penggunaan alat bantu ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð Kolaborasi medis ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

A. Tidak ada
3. Resiko Dekubitus
B. Ada (nilai .....)
Intervensi :
ð Edukasi ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð Modifikasi Lingkungan ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð Penggunaan alat bantu ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð Kolaborasi medis ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

A. Mandiri
B. Ketergantungan Ringan
(nilai ....)

C. Ketergantungan Sebagian
4. Fungsional (nilai ....)
D. Ketergantungan Berat
(nilai ....)

E. Ketergantungan Penuh
(nilai ....)

Intervensi :
ð Edukasi ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð Modifikasi Lingkungan ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð Penggunaan alat bantu ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð Kolaborasi medis ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

A. Tidak ada
B. Rendah (nilai ....)
5. Resiko Bunuh Diri (SAD PERSONS)
C. Sedang (nilai .....)
D. Tinggi (nilai ....)
ð Edukasi ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð Modifikasi Lingkungan ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð Penggunaan alat bantu ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ðKolaborasi medis ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

PARAF PETUGAS
NAMA PETUGAS
 FORM ASSESMEN ULANG RESIKO PASIEN RAWAT INAP

ang sesuai & nilai skor yang diperoleh. Beri centang (ü) pada intervensi yang sesuai, & jabarkan dalam form CPPT dan/ Form Edukasi terintegrasi

Tgl.... Tgl.... Tgl.... Tgl.... Tgl.... Tgl.... Tgl.... Tgl....

malam pagi sore malam pagi sore malam pagi sore malam pagi sore malam pagi sore malam pagi sore malam pagi sore

ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð

ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð ð
 Nama : ....................
No. RM : ....................
Tgl. Lahir : ....................
Halaman ke : ................

Tgl.... Tgl....
malam pagi sore malam

ð ð ð ð
ð ð ð ð
ð ð ð ð

ð ð ð ð
ð ð ð ð
ð ð ð ð
ð ð ð ð

ð ð ð ð
ð ð ð ð
ð ð ð ð
ð ð ð ð

ð ð ð ð
ð ð ð ð
ð ð ð ð
ð ð ð ð

ð ð ð ð
ð ð ð ð
ð ð ð ð
ð ð ð ð