INFORMED CONSENT

/SOP/C/PKM.TW/
No. Dokumen :
/2018

No. Revisi :

SOP
Tanggal Terbit : / /2018

Halaman :

TANDA TANGAN KEPALA

PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS
TANJUNGWANGI
drg. Mutia Destary
NIP : 19711207 200012 2 002
1. Pengertian Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari seseorang (pasien)
yang diberikan dengan bebas, rasional tanpa paksaan tentang tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi
cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menentukan langkah-langkah pelaksanaan informed
consent untuk mendapatkan informasi yang jelas mengenai manfaat dan resiko
program medis yang dilakukan serta mendapatkan informasi yang benar tentang
kondisi pasien. Serta menghindari kesalahpahaman yang akan memicu komplain
dari pasien terhadap rumah sakit
3. Kebijakan

4. Referensi 1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.

2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
4. Prosedur/ langkah- Langkah – Langkah Prosedur :
langkah 1. Peawat menyiapkan :
 Formulir persetujuan tindakan medis
 Formulir menolak dilakukan tindakan medis
 Formulir menolak di rujuk
 Formulir memaksa di rawat
 Formulir menolak di rawat
2. Perawat pelaksana menghadirkan keluarga dan pasien di tempat yang
memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan dengan dokter.
3. Dokter memberi tahu kondisi pasien secara detail dan mudah dimengerti.
4. Dokter memberi tahukan program medis yang akan dilakukan atau
dihentikan ( beserta manfaat dan resikonya ).
5. Berikan ijin pada keluarga atu pasien untuk bertanya , hingga benar –
benar merasa jelas.
Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada keluarga untuk
berunding, setelah selesai persilahkan keluarga beserta saksi untuk
mengisi dan menandatangani formulir persetujuan tindakan medis, dan
formulir penolakan tindakan medis disertai dengan saksi -saksi.
6. Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang sudah dijelaskan
kepada keluarga pasien beserta tanggal dan waktu disertai pernyataan
persetujuan atau penolakan yang ditandatangani oleh pihak keluarga .
7. Petugas mengevaluasi lembar IC ( kelengkapan penulisan, tanda tangan
 dan nama petugas, keluarga/pasien dan saksi ) tiap sebulan sekali .
Petugas Audit melakukan audit evaluasi IC kemudian melaporkan ke
hasilnya WMM. WMM melakukan monitoring hasil evaluasi IC dan
mendaklanjut apabila diperlukan
5. Hal-Hal yang
Perlu
Diperhatikan
6. Unit Terkait

7. Dokumen Lembar Informed consent

Terkait

8. Rekaman History No. Yang Isi Perubahan Tanggal Mulai

Perubahan
Dirubah Diberlakukan