REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN PER DESA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN PUSKESMAS

PUSKESMAS :
BULAN/ TAHUN :

KELUARGA RAWAN SELESAI DIBINA

JUMLAH
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN
NO KUNJUNGAN
KODE NAMA DESA SASARAN TOTAL PEMBINAAN
DESA JUMLAH PERTAMA BULAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV FREKUENSI RERATA
JUMLAH % KUNJUNGAN INI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RIAN PUSKESMAS

R1-PHN

JUMLAH
KUNJUNGAN
KETERANGAN
SELURUHNYA
DALAM BULAN INI

13 14
 REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DESA :
KECAMATAN
BULAN/ TAHUN :
PJ DARBIN :

INDIVIDU BERMASALAH KUNJUNGAN PEMBINAAN

TANGGAL KODE SASARAN

KONTAK MASALAH STATUS KONTAK WAKTU PELAKSANAAN KEPATUHAN TERHADAP

KEPALA KELUARGA
NO NO INDEKS PERTAMA KESEHATAN HASIL KEGIATAN KM)
NO NAMA UMUR JK
DENGAN A B C D E F SASARAN PERTAMA (KM) TANGGAL DAN BULAN INTERVENSI KEPERAWATAN

PETUGAS

NAMA UMUR ALAMAT K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6 K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6 K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36