SALINAN

BUPATI KAPUAS
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR 15 TAHUN 2015
TENTANG
IZIN OPERASIONAL PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN KAPUAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KAPUAS,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 26 Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskemas,
setiap Puskesmas Wajib memiliki izin operasional untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Bupati Kapuas tentang Izin Operasional Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Kapuas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan

Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9) Sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);

1
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4585);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4593);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);

2
10. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5542);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5570);
12. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 111 Tahun 2013 tentang
Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
13. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
857/Menkes/SK/IX/2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Sumber Daya Manusia Kesehatan di Puskesmas;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Kapuas (Lembaran
Daerah Kabupaten Kapuas Tahun 2008 Nomor 2);

3
 19. Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 4 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Kapuas (Lembaran Daerah Kabupaten Kapuas Tahun 2008
Nomor 5) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Kapuas Nomor 6 Tahun 2013 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Kabupaten Kapuas Nomor 4 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Kapuas (Lembaran Daerah Kabupaten Kapuas
Tahun 2013 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Kapuas Nomor 14).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG IZIN OPERASIONAL PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN KAPUAS.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Kapuas.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Kapuas.
3. Bupati adalah Bupati Kapuas.
4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas.
5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah Unit Pelaksana
Teknis (UPT) Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas beserta jejaringnya
(Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Poliklinik Kesehatan
Desa) yang bertanggung jawab dalam Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) di wilayah tertentu yang
ditetapkan dengan Keputusan Bupati baik dengan atau tanpa tempat
tidur yang dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
7. Puskesmas dengan Tempat Tidur adalah Puskesmas yang mempunyai
fasilitas rawat inap dengan sejumlah tempat tidur.
8. Puskesmas dengan Unit Gawat Darurat adalah Puskesmas yang
dilengkapi dengan fasilitas pelayanan Gawat Darurat.

4
9. Puskesmas dengan PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Dasar) adalah Puskesmas yang dilengapi dengan fasilitas pertolongan
persalinan standar dengan sejumlah tempat tidur.
10. Puskesmas Pembantu adalah unit yang melaksanakan sebagian fungsi
Puskesmas dengan skala yang lebih kecil dengan wilayah kerja 1 (satu)
sampai 3 (tiga) desa.
11. Izin Operasional Puskesmas adalah izin yang diberikan kepada
Puskesmas termasuk jejaringnya untuk menyelenggarakan pelayanan
kesehatan.
12. Pelayanan kesehatan yang dilakukan Puskesmas adalah terdiri dari
upaya pelayanan kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya
pelayanan kesehatan perseorangan tingkat pertama.
13. Upaya kesehatan masyarakat esensial adalah upaya kesehatan yang
harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk mendukung
pencapaian Standar Pelayanan Minimal Kabupaten.
14. Upaya kesehatan masyarakat pengembangan adalah upaya kesehatan
yang kegiatannya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat intensifikasi
dan ekstensifikasi pelayanan disesuaikan dengan prioritas
permasalahan kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi
sumber daya yang tersedia di masing-masing Puskesmas.

BAB II
MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP
Pasal 2
(1) Maksud Peraturan Bupati ini adalah sebagai pedoman pemberian izin
operasional Puskesmas.
(2) Pedoman pemberian izin operasional puskesmas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) bertujuan untuk standarisasi operasional
Puskesmas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas.
(3) Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi :
a. Izin Operasional Puskesmas;
b. Proses Perizinan; dan
c. Pembinaan dan Pengawasan.

5
 BAB III
IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 3
(1) Setiap Puskesmas wajib memiliki izin operasional;
(2) Izin operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh
Bupati atas permohonan Kepala UPT Puskesmas kepada Bupati
melalui satuan kerja pada pemerintah daerah yang menyelenggarakan
perijinan terpadu.
(3) Izin operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diperlukan
sebagai persyaratan seleksi dan kredensialing untuk dapat melakukan
kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.

Bagian Kedua
Jenis Perizinan
Pasal 4
Jenis izin Operasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 terdiri dari :
a. Izin Operasional Sementara; dan
b. Izin Operasional Tetap.

Pasal 5
(1) Izin Operasional Sementara sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 huruf
a diberikan kepada Puskesmas yang belum memenuhi persyaratan.
(2) Izin Operasional Sementara dapat diberikan untuk jangka waktu 1
(satu) tahun.
(3) Izin Operasional Tetap sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 ayat (2)
diberikan kepada Puskesmas yang telah memenuhi persyaratan.
(4) Izin Operasional Tetap dapat diberikan untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun dan dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

6
 Bagian Ketiga
Persyaratan
Pasal 6

Izin operasional sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) diberikan

apabila Puskesmas telah memenuhi persyaratan, meliputi :
a. administrasi dan manajemen Puskesmas;
b. standar pelayanan Puskesmas;
c. sarana dan prasarana pelayanan Puskesmas; dan
d. sumber daya manusia.

Paragraf 1
Persyaratan Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Pasal 7

(1) Persyaratan administrasi dan manajemen Puskesmas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 6 huruf a terdiri dari Struktur Organisasi dan
Tata Kelola.
(2) Struktur organisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
terdiri dari :
a. Kepala Puskesmas;
b. Unit Tata Usaha yang bertanggung jawab membantu Kepala
Puskesmas dalam pengelolaan Puskesmas;
c. Unit Pelaksana Fungsional Puskesmas; dan
d. Jaringan pelayanan Puskesmas.
(3) Tata Kelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tata laksana
organisasi, standar pelayanan, standar prosedur operasional dan
sistem informasi manajemen Puskesmas.
(4) Memiliki daftar tenaga medis yang melakukan praktek kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
(5) Memiliki menyusun dan melaksanakan peraturan internal Puskesmas.
(6) Memiliki standar prosedur operasional pelayanan Puskesmas.

7
 Paragraf 2
Persyaratan Standar Pelayanan Puskesmas
Pasal 8

(1) Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, Puskesmas

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan masyarakat tingkat
pertama dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama yang
dilaksanakan secara terintegrasi, menyeluruh, terpadu, dan
berkesinambungan.
(2) Pelayanan kesehatan masyarakat tingkat pertama sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. upaya kesehatan masyarakat esensial; dan
b.upaya kesehatan masyarakat pengembangan.
(3) Upaya kesehatan masyarakat esensial sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), terdiri dari :
a. upaya promosi kesehatan;
b. upaya kesehatan lingkungan;
c. upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana;
d. upaya perbaikan gizi masyarakat;
e. upaya pencegahan dan pengendalian penyakit.
(4) Upaya kesehatan pengembangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya
memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat
ektensifikasi dan intensifikasi pelayanan disesuaikan dengan prioritas
masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber
daya yang tersedia di masing-masing Puskesmas.
(5) Upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam bentuk :
a. pelayanan rawat jalan;
b. pelayanan gawat darurat;
c. pelayanan satu hari (one day care);
d. home care dan/atau;
e. pelayanan rawat inap berdasarkan pertimbangan kebutuhan seperti
pelayanan rawat inap dengan pelayanan obstetri dan neonatal
emergensi dasar (PONED).
(6) Upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama harus dilaksanakan
sesuai dengan standar prosedur operasional dan standar pelayanan.

8
 Paragraf 3
Persyaratan Sarana dan Prasarana Pelayanan Puskesmas
Pasal 9

(1) Sarana dan prasarana Puskesmas harus memenuhi standar pelayanan

baik jumlah dan fungsinya sesuai jenis pelayanan untuk Puskesmas :
a. Rawat Jalan;
b.Rawat Inap; dan
c. Rawat Inap dengan PONED.
(2) Sarana dan prasarana pada Puskesmas Rawat Jalan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi :
a. ruang pendaftaran dan rekam medik;
b. ruang rapat staf;
c. ruang tata usaha;
d. ruang poli umum;
e. ruang poli gigi dan mulut;
f. ruang poli KIA/KB;
g. ruang laboratorium;
h. ruang vaksinasi;
i. ruang apotek/kamar obat/vaksin;
j. ruang konsultasi (gizi/kesling); dan
k. ruang sterilisasi.
(3) Sarana dan Prasarana pada Puskesmas Rawat Inap sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi sarana sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), dan ditambah dengan :
a. ruang gawat darurat;
b. ruang perawatan;
c. ruang perawat (Norse Station); dan
d. dapur.
(4) Sarana Puskesmas Rawat Inap mampu PONED sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf c meliputi sarana sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), dan ditambah dengan :
a. ruang persalinan;
b. ruang nifas; dan
c. ruang bayi.

9
(5) Peralatan Puskesmas harus memenuhi standar yaitu :
a. tersedia dan berfungsinya peralatan medik dan non medik untuk
penyelenggaraan pelayanan yang memenuhi standar pelayanan,
persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dan layak pakai sesuai
dengan jenis dan klasifikasinya; dan
b. memiliki izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai
ketentuan yang berlaku untuk peralatan tertentu.
(6) Peralatan radiologi harus memenuhi standar sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Paragraf 4
Persyaratan Sumber Daya Manusia
Pasal 10

(1) Persyaratan sumber daya manusia dalam struktur organisasi

Puskesmas disesuaikan dengan tugas dan tanggung jawab masing-
masing unit Puskesmas.
(2) Persyaratan untuk Kepala UPT Puskesmas harus seorang sarjana di
bidang kesehatan dan memiliki kompetensi kesehatan masyarakat.
(3) Dalam hal di Puskesmas kawasan terpencil dan sangat terpencil tidak
tersedia seorang tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2), maka Kepala Puskesmas harus berpendidikan paling rendah
diploma tiga kesehatan.
(4) Tersedia tenaga medis dan keperawatan yang purna waktu, tenaga
kesehatan lain dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan
jumlah, jenis dan klasifikasinya.

BAB IV
PROSES PERIZINAN
Pasal 11

(1) Pengajuan Izin Operasional Puskesmas harus memenuhi persyaratan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2).
(2) Pengajuan Izin Operasional Puskesmas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

10
(3) Proses dan jangka waktu penerbitan izin operasional Puskesmas paling
lama 6 (enam) hari kerja, sejak berkas masuk dan dinyatakan lengkap.
(4) Surat Pengajuan Izin Operasional Puskesmas, melalui Kepala Dinas
Kesehatan, dengan dilampiri :
a. Foto copy sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah
b. Foto copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
c. Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Surat Keputusan Bupati terkait kategori Puskesmas.
e. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau
dikembangkan.
f. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, sarana,
prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan (dilampiri SIP dokter
dan SIK tenaga kesehatan lainnya), dokumen Peraturan Internal
Puskesmas, Dokumen SOP dan jenis pelayanan.

BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 12

(1) Bupati melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas melakukan

pembinaan dan pengawasan kepada Puskesmas.
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berupa pemberian bimbingan, supervisi, konsultasi, pendidikan dan
pelatihan, dan kegiatan pemberdayaan lainnya.

BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 13

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Puskesmas yang belum
memiliki Izin Operasional harus memiliki izin operasional berdasarkan
Peraturan Bupati ini paling lambat 6 (enam) bulan sejak tanggal
pengundangan Peraturan Bupati ini.

11
 BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 14

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Kapuas.

Ditetapkan di Kuala Kapuas

pada tanggal 29 Juni 2015

BUPATI KAPUAS,

ttd
BEN BRAHIM S. BAHAT

Diundangkan di Kuala Kapuas

pada tanggal 29 Juni 2015
Plh. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KAPUAS,

ttd
RIANOVA

BERITA DAERAH KABUPATEN KAPUAS TAHUN 2015 NOMOR 251

12