DAFTAR CHECK LIST VERIFIKASI SPPD

KUITANSI

DAFTAR PERINCIAN

SURAT TUGAS

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

SURAT PERNYATAAN

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DOKUMENTASI / PHOTO

DAFTAR HADIR

NOTA

MATERI

VERIFIKATOR BERKAS

NAMA : RISNA, Amd.Kep

Tanggal : …………………………………..

Tanda Tangan : …………………………………...

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :

DINAS KESEHATAN Pada Tanggal :
Jalan kenangan No.42 Telp.21090 Buku Kas No : / /BKU/2019
. Kuala Kapuas . Kode Rekening : 5.2.2.15.01
Jenis Pengeluaran :
Lembaran ke : I,II,III,IV,V
 KUITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pembantu Pengeluaran UPT Puskesmas Tamban Baru

Uang Sebanyak : /// Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas dalam rangka

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Tamban Baru
Nomor : / 800/TB/ I /2019
Tanggal : 21 Januari 2019
Atas nama : WAHYU SULISTIYANI,A.Md.Keb

Terbilang Rp 270.000,-

Tamban Baru, .
Mengetahui/ Setuju : Telah dibayar Tanda Terima
Kepala UPT Puskesmas Tamban Baru Bendahara Pembantu Pengeluaran

SUGIANTO,SKM WAHYU SULISTIYANI,A.Md.Keb WAHYU SULISTIYANI,A.Md.Keb

NIP. 19630513 198603 1 023 NIP. 19760223 200501 2 006 Tamban Baru

Barang-barang tsb. Telah diterima dengan Barang-barang tsb. Telah dimasukkan dalam Uang tsb. Telah dibayar lunas kepada
Cukup dan dalam keadaan baik oleh. daftar inv/pemakaian : Yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal :
Alamat : No. Inv :

LAMPIRAN VI :
PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 31 TAHUN 2016
TANGGAL : 08 September 2016
TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN BAGI PEJABAT NEGARA , PIMPINAN DAN ANGGOTA
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT ,PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK TETAP DALAM
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran Surat Tugas Nomor : / 800/TB/ I /2019
Tanggal : 21 Januari 2019

NO RINCIAN BIAYA URAIAN JUMLAH TERIMA

1 SURONO,SKM
Uang Harian 1 Org x 1 Hr Rp 220,000 OH x 50% Rp 110,000

2 SURONO,SKM
Uang Harian 1 Org x 1 Hr Rp 220,000 OH x 50% Rp 110,000

3 SURONO,SKM
Uang Harian 1 Org x 1 Hr Rp 220,000 OH x 50% Rp 110,000

JUMLAH Rp 330,000
TERBILANG /// Tiga Ratus Tiga puluh Ribu Rupiah ///

Telah dibayar sejumlah Telah diterima uang sebesar

Rp. 330,000 Rp. 330,000
Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang menerima
1. SURONO,SKM ……………………….

2. SURONO,SKM ……………………….
WAHYU SULISTIYANI,A.Md.Keb
NIP. 19760223 200501 2 006
3. SURONO,SKM ……………………….

Mengetahui :
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

SURONO,SKM
Nip. 19781205 200003 1 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp. ………………….
Yang Telah dibayar sejumlah Rp. ………………….
Sisa kurang / Lebih Rp. ………………….
 SURAT TUGAS
NOMOR : / 800/ TB/I/2019
Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor : 31 Tahun 2016 Tentang perjalanan Dinas Bagi pejabat Negara
Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah , Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak
tetap Dalam Lingkungan Kabupaten Kapuas

MEMERINTAHKAN
Kepada
1. Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat / Gol. : …………………………..
Jabatan : …………………………..

2. Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat / Gol. : …………………………..
Jabatan : …………………………..

3. Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat / Gol. : …………………………..
Jabatan : …………………………..

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka : Konsultasi Tekhnis Keuangan

1. Lama Penugasan : 1 (satu) hari

Tanggal Berangkat : 21 Desember 2018
Tanggal Kembali : 21 Desember 2018
2. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas

Dikeluarkan di : Tamban Baru

Pada Tanggal : 21 Desember 2018
Kepala UPT Puskesmas Tamban Baru
Kecamatan Tamban Catur

SUGIANTO,SKM
NIP. 19630513 198603 1 023

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepalaa Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan langsung dari Pejabat yang melaksanakan Perjalanan Dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Tamban Baru

2 Nama Pegawai yang diperintahkan ………………………. /NIP. ………………………………
mengadakan Perjalanan/NIP ………………………. /NIP. ………………………………
………………………. /NIP. ………………………………

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata Muda Tk I / III b

Penata Tk I / III d
Penata Tk I / III d
b. Jabatan b. Kepala Subbag Tata Usaha
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka Kegiatan Posbindu di
5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Tamban Baru
b. Tempat Tujuan b. Desa Tamban jaya
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 17 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali c. 20 Oktober 2019

8 Pengikut
Nama /NIP Pangkat / Golongan Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a. Kode dan Instansi a. Dinas Kesehatan Kab Kapuas UPT
b. Kode dan Nama program Puskesmas Tamban Baru
1. Kode dan nama kegiatan b. 06.13
2. Kode rekening dan nama kegiatan 1. 15.01
2.
10 Keterangan

Dikeluarkan di : Tamban Baru

Pada Tanggal : 17 Oktober 2018
Kepala UPT Puskesmas Tamban Baru
Kecamatan Tamban Catur

SUGIANTO,SKM
NIP. 19630513 198603 1 023
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepalaa Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan langsung dari Pejabat yang melaksanakan Perjalanan Dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan

a. Berangkat dari : UPT Puskesmas Tamban Baru

(Tempat Kedudukan)
Ke : Kapuas
 Pada Tanggal : 17 Oktober 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

SURONO,SKM
NIP. 19781205 200003 1 002
II. Tiba di : Posyandu …………. Berangkat Dari : Posyandu ..
Pada Tanggal : 2019 Ke : UPT Puskesmas Tamban Baru
Pada Tanggal : 2019
Kader Posyandu …..
Kader Posyandu …..

ARABAINAH
ARABAINAH
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa perjalanan
Tamban Baru tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
(Tempat Kedudukan) : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 2019 singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Tamban Baru

Kecamatan Tamban Catur

SUGIANTO,SKM
NIP. 19630513 198603 1 023
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya. (Angka 8 : lampiran Surat Edaran Menteri
Keuangan Nomor 113 /PMK.05/2012
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat / Gol. : …………………………..
Jabatan : …………………………..

2. Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat / Gol. : …………………………..
Jabatan : …………………………..

3. Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat / Gol. : …………………………..
Jabatan : …………………………..

Sebagaimana Surat Tugas No. ………………………….. , tanggal …………………………..

dalam rangka : …………………………………..

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalanan dinas,
sebagaimana terlampir.

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan, adalah sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh kami.

Apabila kemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara maka
kami bersedia mengembalikan ke Kas Negara sebesar hasil temuan dari tim Pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tamban Jaya , 2018

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Verifikator Puskesmas Tamban Baru

1. ……………………………………

2. ……………………………………
RISNA, Amd.Kep
3. ……………………………………
NIP. 19790616 201406 2 001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tanagan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………..
NIP : ……………………………………..
Pangkat / Gol. : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………..

2. Nama : …………………………………..
NIP : ……………………………………..
Pangkat / Gol. : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………..

3. Nama : …………………………………..
NIP : ……………………………………..
Pangkat / Gol. : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………..

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) No. ……………………………………….,

tanggal ……………………………., dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Perjalanan Dinas meliputi :

No Uraian Jumlah
1 Transport Puskesmas Tamban Baru Ke Dinas Kesehatan Kab.Kapuas Rp 50.000,-

Jumlah Rp 50.000,-

Terbilang : ( Lima Puluh Ribu Rupiah )

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tamban Baru, 21 Desember 2018

Mengetahui / Menyetujui : Pelaksana SPPD
Kepala UPT Puskesmas Tamban Baru

1. ………………………….
( SUGIANTO.SKM. ) 2. ………………………….
NIP.19630513 198603 1 023 3. ………………………….

Catatan : Pernyataan pelaksanaan pertanggungjawaban perjalanan dinas yang ditanggung

sepenuhnya atau sebagian oleh SKPD / Instansi lainnya maka kewajiban si pelaksana hanya
membuat pernyataan atas biaya riil yang diterima.
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas :

1. Nama : …………………………………..
NIP : ……………………………………..
Pangkat / Gol. : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………..

2. Nama : …………………………………..
NIP : ……………………………………..
Pangkat / Gol. : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………..

3. Nama : …………………………………..
NIP : ……………………………………..
Pangkat / Gol. : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………..

Dalam Rangka :
Tanggal Pelaksanaan :
Hasil :

Saran :

Tamban Baru, ……………………………

Pelapor

1. Aulia, AMK ( ……………………….)

2. Aulia, AMK ( ……………………….)

3. Aulia, AMK ( ……………………….)