SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(Diisin berdasarkan formulir Model C1.Plano-PPWP)

NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0

KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

LAKI-LAKI PEREMPUAN
URAIAN
(L) (P)
1 2 3
A DATA PEMILIH
1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) X X X X X
2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) X X X X X
3. Jumlah Pemilih dalam DPK (Model A.DPK-KPU) X X X X X
4. Jumlah Pemilih (A.1 + A.2 + A.3) X X X X X
B PENGGUNA HAK PILIH
1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7. DPT-KPU) X X X X X
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) X X X X X
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK (Model C7.DPK-KPU) X X X X X
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih ( B.1 + B.2 + B.3) X X X X X

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

LAKI-LAKI PEREMPUAN
URAIAN
(L) (P)
1 2 3

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK X X X X X
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih X X X X X

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
1

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan dari DPT ( 2+3+4)
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan
4. jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA
Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
01. Ir. H. JOKO WIDODO - Prof. Dr. (H.C.) KH. MA'RUF AMIN 02. H. PRABOWO SUBIANTO - H. SANDIAGA SALAH

Hagus Igus
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
1

Ir. H. JOKO WIDODO

01 ###
Prof. Dr. (H.C.) KH. MA'RUF AMIN

H. PRABOWO SUBIANTO

02 ###
H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO

V. DATA SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH

URAIAN
1

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

A.
(IV.01 + IV.02)
###

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

###

JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN

C.
SUARA TIDAK SAH (A + B)
###

DITETAPKAN DI 0 TANGGAL: 1 7 BULAN : 0 4 TAHUN :

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
01. Ir. H. JOKO WIDODO - Prof. Dr. (H.C.) KH. MA'RUF AMIN 02. H. PRABOWO SUBIANTO - H. SANDIAGA SALAH
Hagus Igus
L PENGHITUNGAN SUARA
ESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
UMUM TAHUN 2019
ormulir Model C1.Plano-PPWP)

0
0

PEREMPUAN JUMLAH
(P) (L + P)
3 4

X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

PEREMPUAN JUMLAH
(P) (L + P)
3 4

X X X X
X X X X

N JUMLAH
2

dari DPT ( 2+3+4) X X X

eliru coblos X X X
isa surat suara cadangan X X X
X X X

OK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA
 Gagus
NGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
02. H. PRABOWO SUBIANTO - H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO

Igus
N DAN WAKIL PRESIDEN
PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN SUARA SAH
2

Prof. Dr. (H.C.) KH. MA'RUF AMIN X X X

. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO X X X

N JUMLAH
2
X X X

X X X

X X X

2 0 1 9

OK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA

Gagus

NGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

02. H. PRABOWO SUBIANTO - H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO
Igus
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(Diisin berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPR)

NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0

KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

LAKI-LAKI PEREMPUAN
URAIAN
(L) (P)
1 2 3
A DATA PEMILIH
1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) X X X X X
2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) X X X X X
3. Jumlah Pemilih dalam DPK (Model A.DPK-KPU) X X X X X
4. Jumlah Pemilih (A.1 + A.2 + A.3) X X X X X
B PENGGUNA HAK PILIH
1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7. DPT-KPU) X X X X X
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) X X X X X
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK (Model C7.DPK-KPU) X X X X X
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih ( B.1 + B.2 + B.3) X X X X X

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

LAKI-LAKI PEREMPUAN
URAIAN
(L) (P)
1 2 3

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK X X X X X
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih X X X X X

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
1
1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan dari DPT ( 2+3+4)
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan
4. jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA
Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1

A.1 1 ### X X X A.1 2 ###

A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 3 ### X X X A.1 4 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 5 ### X X X A.1 6 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 7 ### X X X A.1 8 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1

A.1 9 ### X X X A.1 10 ###

A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 11 ### X X X A.1 12 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1

A.1 13 ### X X X A.1 14 ###

A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 19 ### X X X A.1 20 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH

V. DATA SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH

URAIAN
1
JUMLAH SELURUH SUARA SAH
A (IV.1.B + IV.2.B + …
+IV.20.B) ###

B JUMLAH SUARA TIDAK SAH

###

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

C
DAN SUARA TIDAK SAH (A + B) ###

DITETAPKAN DI 0 TANGGAL : 1 7 BULAN : 0 4 TAHUN :

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 Err:504 2 Err:504 3 Err:504 4 Err:504

0 0 0 0

5 Err:504 6 Err:504 7 Err:504 8 Err:504

0 0 0 0

9 Err:504 10 Err:504 11 Err:504 12 Err:504

 0 0 0 0

13 Err:504 14 Err:504 19 Err:504 20 Err:504

0 0 0 0
 ENGHITUNGAN SUARA
WAN PERWAKILAN RAKYAT
MUM TAHUN 2019
mulir Model C1.Plano-DPR)

PEREMPUAN JUMLAH
(P) (L + P)
3 4

X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

PEREMPUAN JUMLAH
(P) (L + P)
3 4
X X X X
X X X X

JUMLAH
2
X X X
X X X
X X X
X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA
 Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 JUMLAH
2
X X X

X X X

X X X

2 0 1 9

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA

Gagus

GAN SAKSI PARTAI POLITIK

Err:504

Err:504

Err:504
 0

Err:504

0
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(Diisin berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPD)

NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0

KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

LAKI-LAKI PEREMPUAN
URAIAN
(L) (P)
1 2 3
A DATA PEMILIH
1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) X X X X X
2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) X X X X X
3. Jumlah Pemilih dalam DPK (Model A.DPK-KPU) X X X X X
4. Jumlah Pemilih (A.1 + A.2 + A.3) X X X X X
B PENGGUNA HAK PILIH
1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7. DPT-KPU) X X X X X
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) X X X X X
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK (Model C7.DPK-KPU) X X X X X
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih ( B.1 + B.2 + B.3) X X X X X

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

LAKI-LAKI PEREMPUAN
URAIAN
(L) (P)
1 2 3

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK X X X X X
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih X X X X X

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
1

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT ( 2+3+4)
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan
4. jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA
Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PERSEORANGAN CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
21 22 23 24 25 26

H I J K L M

28 29 30 31 32 33

O P Q R S T

35 36 37 38 39 40

V W X Y Z AA
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

IV. DATA PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

NOMOR DAN NAMA CALON
1

21. ABDUL HAFID, S.Pi.

22. Dr. AGUSTIN TERAS NARANG, S.H.

23. H. AMANTO SURYA LANGKA, Lc.

24. H. ASRANI, S.E., S.H.

25. H. BAMBANG SURYADI, S.E., M.Si.

26. Drs. FERLY H. SANGEN, M.Si

27. HABIB SAID ABDURRAHMAN

28. JAMBEK NICKA, Amd.Kep.

29. H. MARYONO, S.H.I., M.Si.

30. H. MUHAMMAD RAKHMAN, S.E., S.T.

31. Drs. H. MUHAMMAD YAMIN MUKHTAR, Lc., M.Pd.I.

32. KH. M. YUSUP ALHUDROMY, S.H.

33. NAPA J. AWAT

34. Dra. Hj. NORHASANAH, M.Si.

35. Ir. NYELONG INGA SIMON

36. Hj. PERMANA SARI, S.Si., M.M., M.B.A.

37. RINI WIDYASARI DIRAN, S.E., M.M.

38. RUDOLF DITA, S.P., S.PKP., M.Si.

39. Pdt. Dr. SIMPON F. LION, M.Th.

40. Hj. YUSTINA ISMIATI, S.H., M.H.

41. RIRIN ROSYANA, S.H.

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA
Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PERSEORANGAN CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
21 22 23 24 25 26

H I J K L M

28 29 30 31 32 33

O P Q R S T

35 36 37 38 39 40

V W X Y Z AA
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

V. DATA SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH

URAIAN
1

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

A.
(IV.21 + IV.22 + … + IV.41)
Err:504

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH

Err:504

JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN

C.
SUARA TIDAK SAH (A + B) Err:504

DITETAPKAN DI 0 TANGGAL: 1 7 BULAN : 0 4 TAHUN :

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PERSEORANGAN CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

21 22 23 24 25 26

H I J K L M
28 29 30 31 32 33

O P Q R S T
35 36 37 38 39 40

V W X Y Z AA
L PENGHITUNGAN SUARA
GGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
UMUM TAHUN 2019
formulir Model C1.Plano-DPD)

0
0

PEREMPUAN JUMLAH
(P) (L + P)
3 4

X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

PEREMPUAN JUMLAH
(P) (L + P)
3 4

X X X X
X X X X

N JUMLAH
2

2% dari DPT ( 2+3+4) X X X

eliru coblos X X X
isa surat suara cadangan X X X
X X X

OK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA
 Gagus
NGAN CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
27

34

41

AB
GGOTA DPD
MA CALON SUARA SAH
2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X

OK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA
 Gagus
NGAN CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
27

34

41

AB
N JUMLAH
2

X X X
Err:504

X X X
Err:504

X X X
Err:504

2 0 1 9

OK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA

Gagus

NGAN CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH

27

N
34

U
41

AB
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(Diisin berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD PROVINSI)

NOMOR TPS : 010 DESA/KELURAHAN : 0

KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH 4

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

LAKI-LAKI PEREMPUAN
URAIAN
(L) (P)
1 2 3
A DATA PEMILIH
1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) X X X X X
2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) X X X X X
3. Jumlah Pemilih dalam DPK (Model A.DPK-KPU) X X X X X
4. Jumlah Pemilih (A.1 + A.2 + A.3) X X X X X
B PENGGUNA HAK PILIH
1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7. DPT-KPU) X X X X X
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) X X X X X
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK (Model C7.DPK-KPU) X X X X X
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih ( B.1 + B.2 + B.3) X X X X X

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

LAKI-LAKI PEREMPUAN
URAIAN
(L) (P)
1 2 3

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK X X X X X
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih X X X X X

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
1
1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan dari DPT ( 2+3+4)
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan
4. jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA
Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 010 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH 4

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1

A.1 1 ### X X X A.1 2 ###

A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 3 ### X X X A.1 4 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 010 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH 4

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 5 ### X X X A.1 6 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 7 ### X X X A.1 8 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 010 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH 4

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1

A.1 9 ### X X X A.1 10 ###

A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 11 ### X X X A.1 12 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 010 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH 4

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1

A.1 13 ### X X X A.1 14 ###

A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 19 ### X X X A.1 20 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 010 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : KALIMANTAN TENGAH 4

V. DATA SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH

URAIAN
1
JUMLAH SELURUH SUARA SAH
A (IV.1.B + IV.2.B + …
+IV.20.B) ###

B JUMLAH SUARA TIDAK SAH

###

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

C
DAN SUARA TIDAK SAH (A + B) ###

DITETAPKAN DI 0 TANGGAL : 1 7 BULAN : 0 4 TAHUN :

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4

0 0 0 0

5 6 7 8

0 0 0 0

9 10 11 12
 0 0 0 0

13 14 19 20

0 0 0 0
 ENGHITUNGAN SUARA
AKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI
MUM TAHUN 2019
Model C1.Plano-DPRD PROVINSI)

PEREMPUAN JUMLAH
(P) (L + P)
3 4

X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

PEREMPUAN JUMLAH
(P) (L + P)
3 4
X X X X
X X X X

JUMLAH
2
X X X
X X X
X X X
X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA
 Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 JUMLAH
2
X X X

X X X

X X X

2 0 1 9

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA

Gagus

GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
0

0
 SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
(Diisin berdasarkan formulir Model C1.Plano-DPRD KAB/KOTA)

NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0

KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : 0

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

LAKI-LAKI PEREMPUAN
URAIAN
(L) (P)
1 2 3
A DATA PEMILIH
1. Jumlah Pemilih dalam DPT (Model A.3-KPU) X X X X X
2. Jumlah Pemilih dalam DPTb (Model A.4-KPU) X X X X X
3. Jumlah Pemilih dalam DPK (Model A.DPK-KPU) X X X X X
4. Jumlah Pemilih (A.1 + A.2 + A.3) X X X X X
B PENGGUNA HAK PILIH
1. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPT (Model C7. DPT-KPU) X X X X X
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPTb (Model C7.DPTb-KPU) X X X X X
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam DPK (Model C7.DPK-KPU) X X X X X
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih ( B.1 + B.2 + B.3) X X X X X

II. DATA PEMILIH DISABILITAS

LAKI-LAKI PEREMPUAN
URAIAN
(L) (P)
1 2 3

1. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas terdaftar dalam DPT, DPTb, dan DPK X X X X X
2. Jumlah seluruh Pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih X X X X X

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
1
1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan dari DPT ( 2+3+4)
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan
4. jumlah surat suara yang digunakan

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA
Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : 0

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1

A.1 1 ### X X X A.1 2 ###

A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 3 ### X X X A.1 4 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : 0

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 5 ### X X X A.1 6 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON (X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 7 ### X X X A.1 8 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : 0

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1

A.1 9 ### X X X A.1 10 ###

A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 11 ### X X X A.1 12 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : 0

IV. DATA PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1

A.1 13 ### X X X A.1 14 ###

A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON
1 2 1
A.1 19 ### X X X A.1 20 ###
A.2 ### X X X A.2 ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###

### X X X ###
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CA
B
(A.1 + A.2) X X X B
(A.1 + A.2)
### ###

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK
1 2 3 4 5 6 7 8

0 0 0 0 0 0 0 0

9 10 11 12 13 14 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0
 NOMOR TPS : 0 DESA/KELURAHAN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH DAERAH PEMILIHAN : 0

V. DATA SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH

URAIAN
1
JUMLAH SELURUH SUARA SAH
A (IV.1.B + IV.2.B + …
+IV.20.B) ###

B JUMLAH SUARA TIDAK SAH

###

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

C
DAN SUARA TIDAK SAH (A + B) ###

DITETAPKAN DI 0 TANGGAL : 1 7 BULAN : 0 4 TAHUN :

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. KETUA 2. ANGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. ANGGOTA 6. ANGGOTA

Agus sing bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1 2 3 4

0 0 0 0

5 6 7 8

0 0 0 0

9 10 11 12
 0 0 0 0

13 14 19 20

0 0 0 0
 ENGHITUNGAN SUARA
AN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
MUM TAHUN 2019
odel C1.Plano-DPRD KAB/KOTA)

PEREMPUAN JUMLAH
(P) (L + P)
3 4

X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

X X X X
X X X X
X X X X
X X X X

PEREMPUAN JUMLAH
(P) (L + P)
3 4
X X X X
X X X X

JUMLAH
2
X X X
X X X
X X X
X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA
 Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH
1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

NOMOR, NAMA PARTAI DAN CALON SUARA SAH

1 2

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK DAN CALON
(A.1 + A.2) X X X

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

 7. ANGGOTA

Gagus
GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
 JUMLAH
2
X X X

X X X

X X X

2 0 1 9

K PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

7. ANGGOTA

Gagus

GAN SAKSI PARTAI POLITIK

0
0

0
 BERITA ACARA
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS dalam Pemilihan
Umum Presiden dan Wakil Presiden dan Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten
Tahun 2019 bertempat di:

Nomor TPS : 0
Desa / Kelurahan : 0
Kecamataan : 0
Kabupaten : 0
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden dan Pemilihan Umum
Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten Tahun 2019 dihadiri oleh Saksi Peserta Pemilu dan / atau
Pengawas TPS dengan kegiatan sebagai berikut:

A. KEGIATAN PEMUNGUTAN SUARA

Kegiatan pemungutan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai pukul …………… s.d. …………… waktu setempat
meliputi
1.        Mengumumkan DPT dan DPTb serta memberikan salinannya kepada saksi dan pengawas TPS yang
hadir.
2.        Pengucapan sumpah / janji Anggota KPPS dipandu oleh Ketua KPPS.
3.        Membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara.
4.        Mengidentifikasi dan menghitung jenis dan jumlah dokumen serta peralatan pemungutan dan
penghitungan suara
5.        Memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih.
6.        Memberikan penjelasan kepada pemilih mengenai proses dan tata cara pemberian suara di TPS.

B.      KEGIATAN PENGHITUNGAN SUARA

Kegiatan penghitungan suara dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai pukul ……….. s.d. …………. waktu setempat,
meliputi
1.        Menghitung dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT, DPTb, dan
DPK.
2.        Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai / tidak digunakan
3.        Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak / keliru
coblos.
4.        Menghitung dan mencatat surat suara cadangan.
5.        Menghitung dan mencatat surat suara yang digunakan yang berisi surat suara sah dan surat suara tidak
sah.

Dalam pelaksanaan rapat pemungutan dan penghitungan suara di TPS dalam Pemilihan Umum Tahun 2019,
ada / tidak ada *) pernyataan keberatan saksi dan / atau catatan kejadian khusus *) sebagaimana tercatat dalam
Model C2-KPU.
Demikian Berita Acara ini dibuat sebanyak 45 (Empat Puluh Lima) rangkap dan masing-masing
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPPS serta saksi peserta Pemilu
Berita Acara ini dilampiri:
1.        Sertifikat Hari Penghitungan Suara Pemilu Tahun 2019, terdiri dari:
a.        Sertifikat Hasil Pengitungan Suara Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden Pemilu Tahun 2019
(Model C1-PPWP)
b.       Sertifikat Hasil Pengitungan Suara Calon Anggota DPR Pemilu Tahun 2019 (Model C1-DPR)
c.        Sertifikat Hasil Pengitungan Suara Calon Perseorangan Anggota DPD Pemilu Tahun 2019 (Model C1-
DPD)
d.       Sertifikat Hasil Pengitungan Suara Calon Anggota DPRD Provinsi Pemilu Tahun 2019 (Model C1-DPRD
Provinsi); dan
e.       Sertifikat Hasil Pengitungan Suara Calon Anggota DPRD Kabupaten Pemilu Tahun 2019 (Model C1-DPRD
Kab).
2.        Pernyataan Kejadian Khusu dan / atau Keberatan Saksi dalam pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan
3.       
(Mo Suara Pemilu Tahun 2019 (Model C2-KPU).
del
C5- Tanda Terima Penyerahan salinan Berita Acara dan Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilu Tahun 2019
KPU kepada Saksi Peserta Pemilu dan Pengawas TPS yang hadir
)
Penyampaian Berita Acara dan Sertifikat sebagai berikut:
1.       
ASLI Model C-KPU hologram, Model C1-PPWP hologram, Model C1-DPR hologram, Model C1-DPD hologram
Model C1 DPRD Provinsi hologram, dan Model C1-DPRD Kabupaten hologram, Model C2-KPU, dan Model
C5-KPU sebanyak 1 (satu) rangkap di DALAM Kotak Suara Presiden dan Wakil Presiden disampaikan kepada
PPK melalui PPS untuk digunakan rekapitulasi di tingkat kecamatan.
2.        SALINAN model C-KPU, Model C1-PPWP, Model C1-DPR, Model C1-DPD, Model C1-DPRD Provinsi, dan
Model C1-DPRD Kabupaten sebanyak 1 (satu) rangkap di LUAR Kotak Suara disampaikan kepada PPS
3.        SALINAN model C-KPU, Model C1-PPWP, Model C1-DPR, Model C1-DPD, Model C1-DPRD Provinsi, dan
Model C1-DPRD Kabupaten sebanyak 1 (satu) rangkap di LUAR Kotak Suara disampaikan kepada KPU
Kabupaten melalui PPS dan PPK.
4.        SALINAN model C-KPU, Model C1-PPWP, Model C1-DPR, Model C1-DPD, Model C1-DPRD Provinsi, dan
Model C1-DPRD Kabupaten sebanyak 1 (satu) rangkap disampaikan kepada Pengawas TPS.
5.        SALINAN model C-KPU, dan Model C1-PPWP sebanyak 1 (satu) rangkap disampaikan kepada masing-masing
saksi Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden.
6.        SALINAN model C-KPU, Model C1-DPR, Model C1-DPRD Provinsi, dan Model C1-DPRD Kabupaten sebanyak 1
(satu) rangkap disampaikan kepada masing-masing saksi Partai Politik.
7.        SALINAN model C-KPU, dan Model C1-DPD sebanyak 1 (satu) rangkap disampaikan kepada masing-masing
saksi Calon Perseorangan Anggota DPD.

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3 4 5 6 7
KETUA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Agus sing
bagus dewe Bagus Cagus Dagus Egus Fagus Gagus
 NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
Ir. H. JOKO WIDODO
Prof. Dr. (H.C.) KH. H. PRABOWO SUBIANTO
01. 02.
MA'RUF AMIN H. SANDIAGA SALAHUDDIN UNO

Hagus Igus

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

PARTAI
1 KEBANGKITAN 2 PARTAI GERINDRA 3 PDI PERJUANGAN 4 PARTAI GOLKAR
BANGSA

0 0 0 0

8 PARTAI KEADILAN
5 PARTAI NASDEM 6 PARTAI GARUDA 7 PARTAI BERKARYA SEJAHTERA

0 0 0 0
PARTAI
10 PARTAI PERSATUAN 12 PARTAI AMANAT
9 PARTAI PERINDO 11 SOLIDARITAS
PEMBANGUNAN NASIONAL
INDONESIA

0 0 0 0
PARTAI KEADILAN
19 PARTAI BULAN
13 PARTAI HANURA 14 PARTAI DEMOKRAT 20 DAN PERSATUAN
BINTANG INDONESIA

0 0 0 0
NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PERSEORANGAN CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
1 2 3 4 5 6 7

H I J K L M N
1 2 3 4 5 6 7

O P Q R S T U
1 2 3 4 5 6 7

V W X Y Z AA AB