LONG CASE

Ocular Sinistra Ulkus Kornea Bakterial

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti

Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Mata
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

DiajukankepadaYth:
dr. Imam Masduki, Sp.M., M.Sc

Disusunoleh:
Almas Nur Prawoto
20120310077

BAGIAN ILMU MATA

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Z

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 66 tahun

Pekerjaan : Pensiun

Tanggal Periksa : 19 Juli 2018

ANAMNESIS

- Keluhan Utama : Penglihatan mata kiri kabur

- Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita berusia 66 tahun datang ke poliklinik mata RS PKU

Muhammadiyah Gamping dengan keluhan pengelihatan mata kiri kabur sejak 1 bulan

SMRS. Keluhan dirasakan mulai muncul ketika pasien bangun pagi dan mengeluh

penglihatan kabur dan nyeri. Kemudian mata pasien menjadi merah, gatal, berair, perih

saat melihat cahaya. 2 hari kemudian pasien memeriksakan matanya ke puskesmas, dan

dirujuk ke dokter spesialis mata dan pasien diberikan terapi berupa obat tetes mata-

antibiotik, salap untuk mata, serta vitamin. 3 minggu SMRS pasien kontrol kembali ke

RS dengan keluhan pandangan mata kiri belum membaik, namun nyeri dan merah

sudah berkurang. Pasien diberikan obat tetes mata yang baru. 1 minggu SMRS pasien

kontrol dengan keluhan yang sama dan diberikan obat tetes antibiotik. Hari ini pasien

periksa ke rumah sakit dengan keluhan mata kiri masih kabur dan belum ada perbaikan

sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan tidak disertai dengan nyeri kepala, mual muntah,

ataupun demam.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien telah diberikan obat berupa tetes mata Levofloxacin 6 kali/hari, Salep mata

Gentamisin 0.3 6 kali/hari dan Vitamin C 50 mg 2 kali sehari.

Riwayat trauma mata (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes (-)

Riwayat menggunakan kacamata (+) kacamata baca ODS +3,00

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa (-) diabetes (-) hipertensi (-)

RIWAYAT PENGOBATAN

- Pasien menggunakan obat tetes mata-antibiotik, salep mata dan vitamin dari

dokter spesialis mata sejak 4 minggu SMRS

- Pasien tidak mengkonsumsi obat rutin

RIWAYAT SOSIAL

- Riwayat merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

KU : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 70 kali per menit

Respiratory Rate : 18 kali per menit

Temperatur : 36.7o C

Kepala

Mata : terlampir

Hidung : dbn

Telinga : dbn

Mulut : dbn

Leher : tidak dilakukan

Thoraks : tidak dilakukan

Cor : tidak dilakukan

Pulmo : tidak dilakukan

Abdomen : tidak dilakukan

Ekstremitas : tidak dilakukan

Genitelia : tidak dilakukan

STATUS PRESENS : OPTHALMOLOGIS

Pemeriksaan OD OS

Visus 6/6 2/60

 Pemeriksaan Segemen Anterior :

Inspeksi OD OS

Gerakan bola mata Normal ke segala arah Normal ke segala arah

Palpebra Superior Edema (-) Edema (-)

Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Eritem (-) Eritem (-)

Palpebra Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)

Eritem (-) Eritem (-)

Konj. Palpebra Superior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Benjolan (-) Benjolan (-)

Konj. Palpebra Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konjungtiva Bulbi Inj. Konjungtiva(-) Inj. Konjungtiva(-)

Inj Silier (-) Inj Silier (+)

Kornea Jernih Tampak ulkus (+)

multipel dengan

ukuran ±3mm di
 bagian 1/3 bawah

kornea

COA Tidak dangkal Tidak dangkal

Pupil Pupil bulat (+) Pupil bulat (+)

Reflek direk (+) Reflek direk (+)

Reflek Indirect (+) Reflek Indirect (+)

Iris Sinekia (-) Sinekia (-)

Lensa Jernih Jernih

Diagnosis Kerja : OS Ulkus kornea bakterial

Diagnosis Banding :abrasi kornea, keratokonjungtivitis sicca

Penatalaksanaan :

Farmakologis:

R/ C Levofloxacin e.d fl No I

S 6 dd gtt 1 OS

Non Farmakologis:

 Edukasi: tentang sifat merusak infeksi bakteri pada kornea dan kebutuhan untuk
kepatuhan yang ketat terhadap terapi.
 Diskusikan kemungkinan kehilangan penglihatan permanen dan kebutuhan akan
rehabilitasi visual di masa depan.
 Rujuk pasien dengan penglihatan atau kebutaan yang signifikan untuk rehabilitasi
penglihatan jika mereka bukan kandidat bedah.
Berikut ini adalah Petunjuk bermanfaat saat merujuk pasien:
- Mengoleskan antibiotik tetes atau salep.
- Merancang pasien dan / atau mereka orang yang menyertainya untuk terus
meneteskan obat tetes sampai pasien tiba di pusat mata/layanan sekunder
 - Merancang pasien dan / atau mereka orang yang menyertainya untuk menghindari
Obat tradisional
- Jangan minum antibiotik sistemik; mereka tidak membantu.
- Jangan menggunakan tetes steroid dan / atau Salep; Mereka bisa berbahaya
- Jangan menutup mata dengan kassa.

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia

KOMPLIKASI

- Peradangan kornea kronis

- Infeksi virus kronik atau rekuren pada kornea
- Bengkak kornea dan jaringan parut
- Pengurangan sementara atau permanen dalam penglihatan
- Kebutaan