Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Guru UKS :
Tanggal :
Tgl Lahir
No Nama Siswi LILA Alamat Ket
(Umur)
Diketahui : Binjai, 2018
Ka. UPTD Puskesmas HAH Hasan Ka. Sekolah
( dr Arlina M.Kes ) ( )
NIP.19710427 200604 2 004