FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

BULAN :

Kunjungan Lansia Jumlah Lanjut Usia Dengan Kelainan

Sasaran Lansia Kegiatan Sehari
hari
Kemandirian
45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 IMT TD
Jumlah Jumlah
No Nama
Desa Posyan Panti
du Wierdha Hb Kolest KGD Asam Ggn Ggn Ggn
Ggn
L P L P L P Kura erol Ting Urat Ginjal Kogni Pengli
ME ng Tinggi gi Tinggi tif hatan
L P L P L P A B C L K T R

Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
Mengetahui
Penanggung jawab
Pustu Limau Sundai

Drg.Tengku Idi Amin Hamid

NIP. 19770503 201103 1 001
 Pengobatan
Konseling
Jumlah Jumlah Jumlah
Lansia Penyul Pember Panti kunjun Ket
Ggn Lain- dgn uhan dayaan Wierdha gan
Lansia dibina Rumah
Penden lain kelainan Diobati Diruj
uk
garan
Baru Lama Seles
ai
Binjai, 2018
Pengelola Programm Kesehatan Lansia
Puskesmas Limau Sundai

Sudarsih, AMKeb
NIP. 19870928 201101 2 006