Contoh Formulir Inform Consent Tindakan Pertolongan Partus

KOP Bidan Praktik Mandiri……

Alamat…..
Telp/Fax….

PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
Telp : ____________________________________________________________
NIK : ____________________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________________

Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini menyatakan kesediaan
untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan persalinan pada diri saya. Persetujuan ini saya
berikan setelah mendapat penjelasan secara lengkap dari bidan yang berwenang di fasilitas ini sebagai
berikut:
1. Diagnosis kebidanan : ____________________________________________________________
2. Untuk melakukan pertolongan persalinan perlu dilakukan tindakan: ________________________
_______________________________________________________________________________
3. Setiap tindakan yang dipilih bertujuan untuk keselamatan dan kesejahteraan ibu dan janin. Namun
demikian, sebagaimana telah dijelaskan terlebih dahulu, setiap tindakan mempunyai risiko, baik
yang telah diduga maupun tidak terduga sebelumnya.
4. Penolong persalinan juga telah menjelaskan bahwa ia akan berusaha sebaik mungkin untuk
melakuakn tindakan pertolongan persalinan dan menghindarkan kemungkinan risiko, agar
diperoleh hasil asuhan kebidanan yang optimal.
5. Semua penjelasan tersebut diatas sudah saya maklumi dan dijelaskan dengan kalimat yang jelas
dan saya mengerti sehingga saya memaklumi arti tindakan atau asuhan kebidanan yang saya alami.
Dengan demikian, terjadi kesepahaman diantara pasien dan bidan tentang upaya serta tujuan
tindakan, untuk mencegah timbulnya masalah hukum dikemudian hari.

Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi persetujuan
maka saya menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu:
Nama : ____________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
Telp : ____________________________________________________________
NIK : ____________________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________________

Demikian agar saya maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihakmanapun dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, …………………...
Bidan Suami/Wali Yang memberi persetujuan

(___________________) (___________________) (____________________)

Sumber : Wahyuningsih dan Zein (2005)

12 Menghadapi Masalah Etika_PVII_Akbid Bina Husada Tangerang_2017