LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN USIA LANJUT

PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :

A. DATA DASAR
1 PUSKESMAS SANTUN LANSIA : Ya / Tidak
2 JUMLAH PANTI WERDHA :
3 JUMLAH KARANG WERDHA :
4 JUMLAH SASARAN PRA LANSIA
LAKI-LAKI :
PEREMPUAN :
5 JUMLAH SASARAN LANSIA
LAKI-LAKI :
PEREMPUAN :
6 JUMLAH POSYANDU LANSIA :
7 JUMLAH KADER :
8 JUMLAH KELOMPOK OLAH RAGA LANSIA :
9 JUMLAH PELATIH OLAH RAGA LANSIA :
10 JUMLAH PENYULUHAN GIZI :

B. KEGIATAN
NO URAIAN HASIL KEGIATAN
JML
L P
1 Jumlah pra lansia baru yang dilayani
2 Jumlah kunjungan pra lansia
3 Jumlah lansia baru yang dilayani
4 Jumlah kunjungan lansia
5 Jumlah kader aktif bulan ini
6 Jumlah Panti Werdha yang dibina
7 Jumlah Karang Werdha yang dibina
8 Jumlah Posyandu lansia yang aktif
9 Jumlah pembinaan posyandu lansia oleh nakes
10 Jumlah kelompok lansia yang aktif
11 Jumlah Keluarga Usila Resti
12 Jumlah Pemeriksaan Berkala
13 Jumlah Pembinaan Mental
14 Jumlah Usila Di Rujuk
Jumlah

C. 10 (SEPULUH) PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P JML
1 Rematik
2 Hipertensi
3 Batuk
4 Panas
5 Gastritis
6 Asma
7 Alergi
8 Anemia
9 Diare
10 Diabetus Militus
11 Gigi
Jumlah

Mengetahui, Bangkalan,
Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas ………………. Program Kesehatan Usila
Nip. Nip.