Anda di halaman 1dari 425

REKAPITULASI KS PER RT / KELOMPOK VERSI 2017 (MANUAL DAN WEB)

DATA WILAYAH
PUSKESMAS
KECAMATAN
DESA
RW
RT

DATA PETUGAS
SUPERVISOR
PETUGAS ENTRI DATA

CARA INPUT/ENTRY DATA


BERBASIS EXCEL/MANUAL
BERBASIS WEB
R RT / KELOMPOK VERSI 2017 (MANUAL DAN WEB)

JOGOTRUNAN
JOGOTRUNAN
JOGOTRUNAN
5
10

SIRAZUL
MUNIR

KLIK SINI UTK MELIHAT/MASUKKAN DATA


KLIK SINI UTK MELIHAT/COPAS-WEB DATA
PUSKESMAS JOGOTRUNAN
DESA JOGOTRUNAN
RW 5
RT 10

Capaian DAFTAR KELUARGA


Indikator
No Indikator keluarga sehat
=ΣY/ (12-
ΣN)x100 1 2 3

NAMA KK ==> 0 .... 0

1 Keluarga mengikuti KB #DIV/0! N N N


2 Ibu bersalin di faskes #DIV/0! N N N
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap #DIV/0! N N N
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan #DIV/0! N N N
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan #DIV/0! N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar #DIV/0! N N N
7 Penderita hipertensi berobat teratur #DIV/0! N N N
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan #DIV/0! N N N
9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok #DIV/0! N N N
10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes #DIV/0! N N N
11 Keluarga memiliki/memakai air bersih #DIV/0! N N N
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat #DIV/0! N N N
Indeks Keluarga Sehat (IKS) ### ### ###

KATEGORI ### ### ###

% KELUARGA SEHAT ###

% KELUARGA PRA SEHAT ###

% KELUARGA TIDAK SEHAT ###


KE AWAL

KELUARGA

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
RT

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
PUSKESMAS JOGOTRUNAN
DESA JOGOTRUNAN
RW 5
RT 10
Capaian DAFTAR KELUARGA
Indikator
No Indikator keluarga sehat
=ΣY/ (12-
ΣN)x100 1 2 3

1 Keluarga mengikuti KB #DIV/0! N N N


2 Ibu bersalin di faskes #DIV/0! N N N
3 Baui mendapat imunisasi dasar lengkap #DIV/0! N N N
4 Baui diberi ASI eksklusif selama 6 bulan #DIV/0! N N N
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan #DIV/0! N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar #DIV/0! N N N
7 Penderita hipertensi berobat teratur #DIV/0! N N N
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan #DIV/0! N N N
9 Tidak ada anggota keluarga ug merokok #DIV/0! N N N
10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes #DIV/0! N N N
11 Keluarga memiliki/memakai air bersih #DIV/0! N N N
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat #DIV/0! N N N
Indeks Keluarga Sehat (IKS) ### ### ###

KATEGORI KELUARGA ### ### ###

% KELUARGA SEHAT #DIV/0!


% KELUARGA PRA SEHAT #DIV/0!
% KELUARGA TIDAK SEHAT #DIV/0!
KE AWAL

KELUARGA

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
N N N N N N N N N N N N N
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###

### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
RT

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
KEMBALI KE REKAP MANUAL

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2

10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan
KE AWAL

NILAI
KELUARGA

N
#DIV/0!

#DIV/0!
KE ENTRY MANUAL
PERTANYAAN ....
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2

10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
KE AWAL

NILAI
KELUARGA

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)

Kesimpulan

PETUNJUK PENGISIAN MANUAL :


1 KOLOM NO. URUT RUMAH TANGGA, RT, RW, NAMA DESA, NAMA KECAMATAN DAN NAMA PUSKESMAS WAJIB D
2 KOLOM YANG DI BLOK WARNA ABU-ABU TIDAK BOLEH DIISI
3 KOLOM YANG DI BLOK WARNA HIJAU DIISI NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG DIDATA, DIMULAI DARI NAM
KOLOM YANG DI BLOK WARNA KUNING DIISI USIA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG DIDATA ( BILA USIA KURAN
4
DALAM BULAN )

IKS KELUARGA INTI - RIDWAN


No Indikator Nilai
1 Keluarga mengikuti program Y
Keluarga Berencana (KB)
2 Ibu melakukan persalinan di N
fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi N
dasar lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu N
(ASI) eksklusif
5 Balita mendapatkan N
pematauan pertumbuhan
6 Penderita tuberkulosis paru N
mendapatkan pengobatan
sesuai standar
7 Penderita hipertensi N
melakukan pengobatan
secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa N
mendapatkan pengobatan
dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada T
yang merokok
10 Keluarga sudah menjadi Y
anggota Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
11 Keluarga mempunyai akses Y
sarana air bersih
12 Keluarga mempunyai akses Y
atau menggunakan jamban
sehat
Indeks Keluarga Sehat = Σ Y / (12 - Σ N) 0.800
4/(12 - 7)
KELUARGA PRA-SEHAT
IKS KELUARGA INTI -
NILAI RIDWAN
KELUARGA
No Indikator Nilai
1 Keluarga mengikuti program N
Keluarga Berencana (KB)
N

2 Ibu melakukan persalinan di N


N fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi N
N dasar lengkap
4 Bayi mendapat air susu ibu N
N (ASI) eksklusif
5 Balita mendapatkan N
N pematauan pertumbuhan
6 Penderita tuberkulosis paru N
N mendapatkan pengobatan
sesuai standar
7 Penderita hipertensi N
N melakukan pengobatan
8 secara
Penderita teratur
gangguan jiwa N
N mendapatkan pengobatan
9 dan tidakkeluarga
Anggota ditelantarkan
tidak ada N
N yang merokok
10 Keluarga sudah menjadi N
N anggota Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
11 Keluarga mempunyai akses N
N sarana air bersih
12 Keluarga mempunyai akses N
N atau menggunakan jamban
sehat
Indeks Keluarga Sehat = Σ Y / (12 - Σ N) N
N
4/(12 - 7)
N
N

B DIISI

NAMA KK-NYA
RANG DARI 5 TAHUN DIISI USIA
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
SILAHKAN PILIH NO URUT DATA YANG AKAN DIMASUKKAN DA
NO NAMA KK NO NAMA KK NO NAMA KK
1 0 11 0 21 0
2 0 12 0 22 0
3 0 13 0 23 0
4 0 14 0 24 0
5 0 15 0 25 0
6 0 16 0 26 0
7 0 17 0 27 0
8 0 18 0 28 0
9 0 19 0 29 0
10 0 20 0 30 0

HASIL REKAP MANUAL HASIL REKAP WEB


MASUKKAN DATANYA (NAMA KK JANGAN DIISI / OTOMATIS)
NO NAMA KK NO NAMA KK
31 0 41 0
32 0 42 0
33 0 43 0
34 0 44 0
35 0 45 0
36 0 46 0
37 0 47 0
38 0 48 0
39 0 49 0
40 0 50 0

KAP WEB KE AWAL


MATIS)
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

N
SILAHKAN PILIH NO URUT DATA YANG AKAN DIMASUKKAN DA
NO NAMA KK NO NAMA KK NO NAMA KK
1 0 11 0 21 0
2 0 12 0 22 0

3 0 13 0 23 0
4 0 14 0 24 0
5 0 15 0 25 0

6 0 16 0 26 0
7 0 17 0 27 0
8 0 18 0 28 0
9 0 19 0 29 0

10 0 20 0 30 0

HASIL REKAP MANUAL HASIL REKAP WEB


MASUKKAN DATANYA (NAMA KK JANGAN DIISI / OTOMATIS)
NO NAMA KK NO NAMA KK
31 0 41 0
32 0 42 0
33 0 43 0
34 0 44 0
35 0 45 0
36 0 46 0
37 0 47 0
38 0 48 0
39 0 49 0
40 0 50 0

KAP WEB KE AWAL


MATIS)
REKAPITULASI TINGKAT KELUARGA
NO. URUT RUMAH TANGGA : .............
DESA
RW
RT

PERTANYAAN
KUESIONER
NO INDIKATOR SASARAN RUMAH
BARU
TANGGA

♀ MENIKAH, USIA 10-


54 TDK HAMIL / ♂
1 Keluarga mengikuti KB V.B. 11
MENIKAH, USIA ≥
10THN

2 Ibu bersalin di faskes ART USIA < 12 BLN V.B. 12

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap ART USIA 12-23 BLN V.B. 14

4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ART USIA 7-23 BLN V.B. 13

5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan ART USIA 2-59 BLN V.B. 15

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar ART ≥ 15 THN V.B. 5,6,7

7 Penderita hipertensi berobat teratur ART ≥ 15 THN V.B. 8,9,10

8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan ART ≥ 15 THN II. 7,8,9

9 Tidak ada anggota keluarga yg merokok SEMUA UMUR V.B. 2


10 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes SEMUA UMUR V.B. 1

II. 3,4 &


11 Keluarga memiliki/memakai air bersih ART ≥ 15 THN
V.B. 4
II. 5,6 &
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat ART ≥ 15 THN
V.B. 3
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
NILAI
KELUARGA

N
N

Anda mungkin juga menyukai