BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan
keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan
dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses
asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu mengumpulkan
informasi dari data keadaan fisik, psikologi, sosial dan riwayat
kesehatan pasien. Proses kedua adalah analisis informasi dan data
termasuk hasil laboratorium dan imajing diagnostik untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. Proses ketiga
adalah membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Oleh karena itu asesmen
pasien benar jika memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses ini semua akan
berjalan apabila berbagai profesional kesehatan bertanggung jawab
atas pasien dan bekerja sama.

B. TUJUAN
Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan
tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera
dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, efektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses
asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
 BAB II

DEFINISI

1. Rumah Sakit
Adalah RSUD dr. R. Soetrasno Rembang
2. Asesmen pasien
Adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak pre-rumah
sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit
3. Asesmen Awal
Adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran
pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga atensi jalan
nafas, pernafasan, dan sirkulasi
4. Asesmen Awal Medis
Adalah asesmen yang dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP) dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk ke Rumah
Sakit.
5. Asesmen Awal Keperawatan
Adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dalam waktu 24 jam
sejak pasien masuk ke Rumah sakit.
6. Asesmen Nutrisi
Adalah evaluasi komprehensif untuk menentukan status nutrisi,
termasuk riwayat medis, riwayat diet, pemeriksaan fisik,
pengukuran antropometri dan data laboratorium yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan profesional di bidang gizi.
7. Asesmen Pra Anestesi dan Bedah
Adalah asesmen yang dilakukan sebelum anestesi dan
pembedahan yang digunakan untuk pemberian pelayanan anestesi
dan pembedahan yang aman dan tepat.
8. Asesmen Khusus
Adalah asesmen yang ditujukan bagi kelompok pasien khusus
untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
9. Asesmen Ulang
Adalah asesmen yang dilakukan selama pasien berada dalam
manajemen Rumah Sakit sampai keluar Rumah Sakit untuk
mengidentikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa
perburukan / perbaikan kondisi.
 BAB III
RUANG LINGKUP

RUANG LINGKUP ASESMEN PASIEN :

1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi

kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang
baku.

2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang

dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
asesmen.

3. Asesmen yang dilakukan pada pasien meliputi:

a. Asesmen Medis
b. Asemen Keperawatan
c. Asesmen Nyeri
d. Asesmen Risiko jatuh
e. Asesmen Nutrisi
4. Berdasarkan waktu pelaksanaannya, maka asesmen dibagi
menjadi:

a. Asesmen awal
b. Asesmen lanjutan
5. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (discharge planning) dan kebutuhan edukasi.

6. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas

dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.

7. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari

1x ( Satu kali) termasuk akhir minggu selama fase akut dari
 perawatan dan pengobatannya. Untuk pasien non akut dilakukan
asesmen ulang sehari sekali. Perawat melakukan asesmen ulang
dilakukan selama pergantian shiff ( 3x shift) dan didokumentasikan
dalam rekam medis.
8. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
 BAB IV
TATA LAKSANA

Pada saat seorang pasien telah didaftarkan ke dalam rumah sakit untuk
perawatan atau pengobatan rawat jalan atau rawat inap maka perlu
dilaksanakan asesmen lengkap mengenai alasan pasien datang berobat.
Kebutuhan pasien dan jenis prawatan yang dibutuhkan akan menentukan
informasi rinci yang diperlukan rumah sakit pada tahap ini. Untuk
mendapatkan informasi tersebut, maka dibuatlah isi minimum suatu
asesmen yang dilaksanakan oleh dokter, perawat dan bidang klinis
lainnya. Asesmen tersebut meliputi :
A. Asesmen Medis
Asesmen medis pasien dilakukan melalui 3 proses utama yang
menggunakan metode IAR :
A. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual, dan riwayat kesehatan pasien ( I – Informasi
dikumpulkan ).
B. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan
radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien ( A – analisis kesehatan ).
C. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang diidentifikasi ( R – rencana disusun ).

Asesmen medis meliputi :

1. Asesmen medis Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis didasarkan pada
kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Apabila tidak ada waktu
untuk mencatat riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik pasien gawat
darurat yang membutuhkan pembedahan, maka dibuat catatan
singkat dan diagnosis pra operasi sebelum pembedahan.
 Asesmen IGD meliputi :
a. Triase
Sesuai Panduan Triase
b. Evaluasi privasi pasien meliputi apakah pasien menghendaki
privasi dari petugas lain, keluarga lain dan pasien lain serta
apakah pasien bersedia didokumentasikan
c. Anamnesis meliputi keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit meliputi riwayat dirawat di rumah sakit, riwayat
penyakit keluarga dan imunisasi (bagi anak)
e. Pemeriksaan fisik meliputi tanda vital dan pemeriksaan fisik dari
kepala sampai kaki
f. Pemeriksaan penunjang
g. Diagnosis kerja
h. Hasil konsultasi spesialis
i. Terapi
2. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
Asesmen awal dilakukan pada pasien rawat jalan yang menyediakan
informasi untuk memahami perawatan yang dicari pasien, memilih
jenis perawatan terbaik untuk pasien, membentuk diagnosis awal
dan memahami respon pasien terhadap perawatan sebelumnya.
Jenis asesmen awal medis rawat jalan yang ada di Rumah Sakit
sebagai berikut :
a. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Dalam
b. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Bedah
c. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Obstetri
d. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Ginekologi
e. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Anak
f. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Saraf
g. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Mata
h. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan THT
i. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Kulit Dan Kelamin
 j. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Orthopedi
k. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Gigi Dan Mulut
l. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Jiwa
m. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Rehabilitasi Medis
n. Asesmen Awal Poli Umum
o. Asesmen Awal VCT
3. Asesmen Awal Medis Rawat Inap
Asesmen awal dilakukan pada pasien rawat inap yang menyediakan
informasi untuk memahami perawatan yang dicari pasien, memilih
jenis perawatan terbaik untuk pasien, membentuk diagnosis awal
dan memahami respon pasien terhadap perawatan sebelumnya.
Asesmen medis awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau lebih awal seperti
diindikasikan oleh kondisi pasien. Asesmen awal rawat inap
mencakup perencanaan pemulangan pasien. Jenis asesmen awal
medis rawat inap yang ada di Rumah Sakit sebagai berikut :
a. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Penyakit Dalam
b. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Bedah
c. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Obstetri
d. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Ginekologi
e. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Anak
f. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Penyakit Saraf
g. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Mata
h. Asesmen Awal Medis Rawat Inap THT
i. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Penyakit Kulit Dan Kelamin
j. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Orthopedi
k. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Penyakit Gigi Dan Mulut
l. Asesmen Awal Medis Rawat Inap Bayi Baru lahir
4. Asesmen Ulang
Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang dengan interval
tertentu berdasarkan :
 a. Kondisi dan pengobatan untuk mengetahui respon terhadap
pengobatan
b. Terdapat perubahan signifikan dalam kondisi pasien
c. Diagnosis pasien berubah dan memerlukan perubahan rencana
pengobatan
d. Menentukan apakah obat-obatan dan pengobatan lainnya telah
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan
Asesmen ulang medis meliputi SOAP (Subyektif, Obyektif, Asesmen
dan Planning).

B. Asesmen Keperawatan
1. Asesmen Instalasi Gawat Darurat
a. Pendidikan
b. Bahasa sehari-hari
c. Agama dan atau kepercayaan
d. Kendala
e. Gangguan kejiwaan
f. Risiko jatuh
g. Asesmen nyeri
h. Diagnosis keperawatan
i. Intervensi keperawatan
j. Implementasi keperawatan
2. Asesmen Perawat Rawat Jalan (Dewasa dan Anak)
Asesmen perawat rawat jalan meliputi :
a. Riwayat rawat inap
b. Riwayat penyakit keluarga
c. Riwayat alergi
d. Gangguan mental
e. Keluhan saat ini
f. Riwayat imunisasi (bagi pasien anak)
g. Pemeriksaan tanda vital
 h. Risiko jatuh
i. Asesmen nyeri
j. Diagnosis keperawatan
3. Asesmen Awal Perawat Rawat Inap
Asesmen awal dilakukan pada pasien rawat inap yang menyediakan
informasi untuk memahami perawatan yang dicari pasien, memilih
jenis perawatan terbaik untuk pasien, membentuk diagnosis awal
dan memahami respon pasien terhadap perawatan sebelumnya.
Asesmen awal perawat diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau lebih awal seperti
diindikasikan oleh kondisi pasien.
Asesmen awal rawat inap meliputi :
a. Asesmen awal rawat inap dewasa
1) Pengkajian : pemeriksaan tanda vital dan berat badan
2) Asuhan Keperawatan :
- Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
- Nutrisi-Metabolik
- Eliminasi
- Aktivitas/Istirahat
- Persepsi terhadap proses pemikiran (kognitif)
- Persepsi Diri
- Hubungan peran
- Seksualitas dan obstetri-ginekologi
- Koping/toleransi stress
- Prinsip hidup
- Keamanan dan kenyamanan : risiko jatuh dan asesmen nyeri
3) Pemeriksaan fisik
4) Pemeriksaan penunjang
5) Diagnosis keperawatan
6) Intervensi dan aktivitas keperawatan
b. Asesmen awal rawat inap anak
 1) Keluhan utama
2) Riwayat Kesehatan : perinatal, natal, post natal, imunisasi dan
tumbuh kembang
3) Pengkajian pola fungsional :
- Pemeliharaan kesehatan
- Nutrisi
- Eliminasi
- Aktivitas
- Istirahat/tidur
- Psikososial
- Keamanan dan kenyamanan : risiko jatuh dan asesmen nyeri
4) Pemeriksaan fisik
5) Pemeriksaan penunjang
6) Diagnosis keperawatan
7) Intervensi dan aktivitas keperawatan
c. Asesmen awal rawat inap neonatal
1) Keluhan utama
2) Riwayat Kesehatan : pranatal, natal, post natal, apgar skor dan
reflek hisap dan menelan.
3) Pengkajian pola fungsional :
- Nutrisi
- Eliminasi
- Psikososial
- Sosial budaya orang tua
- Emosional orang tua
4) Pemeriksaan fisik
5) Asesmen nyeri
6) Pemeriksaan penunjang
7) Diagnosis keperawatan
8) Intervensi dan aktivitas keperawatan
 4. Asesmen Ulang
Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang dengan interval
tertentu berdasarkan :
a. Kondisi dan pengobatan untuk mengetahui respon terhadap
pengobatan
b. Terdapat perubahan signifikan dalam kondisi pasien
c. Diagnosis pasien berubah dan memerlukan perubahan rencana
perawatan
Asesmen ulang keperawatan meliputi monitoring pasien dewasa,
anak dan bayi.

Asesmen ulang dilakukan oleh semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan)

untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan
efektif. Dilakukan asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan
atas kebutuhan dan rencana pulang asuhan, dan digunakan sebagai
rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi RS. Hasil asesmen ulang
dicatat di rekam medis pasien / CPPT sebagai informasi untuk digunakan
oleh semua PPA.

5. Asesmen Kelompok Pasien Khusus

a. Anak-anak
b. Remaja
c. Orang tua yang lemah
d. Pasien dengan sakit terminal / stadium akhir
e. Wanita dalam proses melahirkan
f. Wanita dalam proses terminasi kehamilan
g. Pasien dengan gangguan emosi dan kejiwaan
h. Pasien dengan korban penganiayaan dan penelantaran
i. Pasien dengan penyakit menular
j. Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh

C. Asesmen Nutrisi
 1. Untuk skrining awal gizi pasien dewasa dilakukan oleh perawat IGD /
rawat Jalan dengan menggunakan kriteria Malnutrition Screening
Tool (MST) yang bertujuan untuk mengidentifikasi pasien dewasa
yang mengalami resiko malnutrisi apa tidak. Langkah MST terlampir
pada form RM 2.2 hal 1 ( Form Asesmen IGD Dewasa) dan form 3.1
(Asesmen rawat jalan Dewasa).
Dengan memberi skor pada 2 pertanyaan sebagai berikut :
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan
atau diinginkan dalam bulan terakhir.
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan
napsu makan atau kesulitan menerima makanan.
Jika skor ≥ 2 maka pasien beresiko malnutrisi, kemudian dilakukan
skrining gizi lanjutan oleh ahli gizi.
2. Skrining awal gizi pasien anak dilakukan oleh perawat IGD / rawat
Jalan dengan menggunakan kriteria Strong Kids bertujuan untuk
mengidentifikasi yang mengalami resiko malnutrisi apa tidak,
dengan pertanyaan sebagai berikut :
Parameter Nilai
Apakah pasien tampak kurus? Ya 1
tidak 0
Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir Ya 1
(Berdasarkan penilaian ojektif data BB bila ada atau tidak 0
penilaian subjectif orang tua pasien atau untuk bayi < 1
tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
Apakah terdapat salah satu dari kondisi terakhir? (diare≥ Ya 1
5 kali / hari dan muntah > 3 kali / hari dalam seminggu tidak 0
terakhir atau asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir)
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Ya 2
mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? tidak 0
(lihat daftar)
Nilai score : 0 Resiko rendah, 1-3 Resiko sedang, 4-5
Resiko tinggi
Daftar Penyakit :
 Anorexia nervosa
 Luka Bakar
 Bronchopulmonary dysplasia (usia max 2 tahun)
 Celiac disease
 Cystic fibrosis
 Dysmaturity/prematurity (umur koreksi 6 bulan)
 Penyakit jantung,kronis
 Penyakit infeksi (AIDS)
 Inflammatory Bowel Disease
 Kanker
 Penyakit hati,kronis
 Penyakit ginjal,kronis
 Pancreatitis
 Short Bowel syndrome
 Muscle disease
 Metabolic disease
 Trauma
 Retardasi
 Tidak spesifik (diklasifikasi oleh dokter)

3. Asesmen gizi dilakukan di ruangan rawat inap oleh ahli gizi. Jika
skrining gizi menunjukkan resiko malnutrisi maka dilakukan
asesmen gizi dan dilanjutkan dengan proses asuhan gizi
terstandar (PAGT).
Kegiatan Asuhan gizi dilakukan pada semua pasien rawat inap 1x
selama perawatan. Pada pasien anak / dewasa dengan resiko
malnutrisi dan / atau kondisi khusus seperti pasien penyakit
degenerative, kanker dengan kemoterapi, luka bakar, kelainan
metabolic, hemodialysis, sakit kritis dilakukan langkah - langkah
proses asuhan gizi terstandar (PAGT).
4.Pemberian edukasi pada pasien rawat inap dilakukan secara
mandiri oleh ahli gizi dan / atau permintaan dokter DPJP. Jika
pasien membutuhkan edukasi gizi diluar jam kerja (18.00 - 06.00)
 maka perawat yang bertugas diruangan bisa menghubungi ahli gizi
via telpon, kemudian informasi yang diperoleh disampaikan oleh
petugas perawat ruangan dan esok harinya ditindaklanjuti lagi oleh
ahli gizi.
5.Konsultasi gizi oleh ahli gizi di rawat jalan dilakukan pada jam kerja
atas permintaan dokter dan / atau permintaan pasien secara
mandiri

D. Asesmen Nyeri
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan asesmen nyeri.
Rasa nyeri dapat merupakan pengalaman umum seorang pasien. Nyeri
yang tidak teratasi mengakibatkan efek tidak diharapkan secara fisik
dan psikologis. Asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai
termasuk :
a. Pengelolaan nyeri dilakukan oleh petugas pemberi asuhan sesuai
kompetensi dan kewenangan klinisnya.
- Sebagai penanggung jawab medis adalah DPJP;
- Sebagai penanggung jawab terkait pelayanan keperawatan
adalah PPJP / Katim
- Pelayanan rehabilitasi medik oleh fisioterapis
b. Dalam pengelolaan nyeri melalui proses asesmen pasien, baik
asemen awal maupun asesmen ulang.
1. Setiap pasien di IGD, IRJA dilakukan skrining nyeri. Apabila
ditemukan nyeri dilakukan asesmen nyeri.
2. Asesmen awal dilakukan di IGD, IRJA dan dilanjutkan dalam 24
jam masuk rawat inap
3. Asesmen ulang nyeri dicatat dalam lembar terintegrasi dalam
format SOAP dan dalam lembar monitoring nyeri.
4. Asesmen ulang nyeri dilakukan:
a) Secara reguler :
  semua tingkat nyeri dilakukan minimal 3 kali dalam 24
jam atau setiap 8 jam
 Jika tidak ada nyeri dilakukan 1 kali dalam 24 jam
b) Non Reguler ( tambahan ) : di samping secara reguler juga
dilakukan asesmen nyeri lagi sesuai perubahan status nyeri /
keluhan nyeri pasien, dan waktu paruh obat ( terapi analgetik
dari dokter ), di mana waktu paruh masing-masing obat
tentunya berbeda-beda.
c. Asesmen nyeri adalah sebagai berikut:
1. Dalam pengkajian nyeri perlu kiranya dikaji tentang
penyebabnya, lokasi, durasi, kualitas, serta skala dari nyeri.
Apabila Pasien menyatakan nyeri maka dilanjutkan asesmen
nyeri PQRST, meliputi :
 P = Provokatif / paliatif ( apakah penyebab nyeri, nyeri terasa
jika bagaimana )
 Q = quality (bagaimana rasanya nyeri secara kualitasnya :
diremas - remas, melilit, seperti terbakar, seperti ditusuk -
tusuk), quantity ( seberapa sering nyeri dirasakan), radiasi
( apakah nyeri menyebar ke daerah lain? )
 R = Region ( Di manakah nyeri tersebut dirasakan )
 S = scale / Severity ( berapa skala nyeri yang dirasakan,
keparahan dari nyeri )
 T = Time ( berapa lama nyeri dirasakan ).
Selain PQRST, alat-alat pengkajian nyeri dapat digunakan untuk
mengkaji persepsi nyeri seseorang.
1. Asesmen Nyeri pada Pasien Dewasa
a) Secara Verbal
 Maksudnya adalah asesmen nyeri pada pasien di atas
usia 14 tahun dan mampu mengungkapkan rasa nyerinya
secara verbal.
  Menggunakan Numeric Rating Scale merupakan
instrumen untuk mengukur besarnya nyeri pada garis
sepanjang 10 cm, secara horisotal paada kisaran 0 - 10
dan pasien diminta untuk menunjukkan rasa nyeri yang
dirasakannya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Secara Non verbal

 Merupakan pengkajian nyeri secara obyektif
berdasarkan Teori Behavioural Rating Scale.
 Untuk pasien di atas usia 14 tahun yang tidak responsif,
kesulitan mengungkapkan nyeri, misalnya pasien
dengan intubasi, sedasi dan penurunan kesadaran.
 Untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkan
nyerinya secara verbal sehingga diperlukan
pengamatan dari petugas terhadap respon tingkah laku
pasien, misal pasien penurunan kesadaran, pasien
kristis, pasien post sedasi / anestesi.
 Skor Nyeri Total antara 0 - 10
KATEGORI SKOR Nilai
0 1 2 nyeri
Wajah otot wajah otot wajah sering cemberut
santai tegang, meringis, bahkan konstan,
cemberut rahang terkatup
Kegelisahan tenang, santai, sesekali gelisah, sering gelisah,
pergerak-an posisi bergeser- termasuk
normal geser ekstremitas
Otot tidak ada peningkatan kekakuan pada otot
ketegangan tonus otot, fleksi- dan persendian
pada otot / relax ekstensi jari2
tangan dan kaki
 2. Asesmen Nyeri Pada Pasien Anak
a) Secara Verbal
 Untuk anak yang mampu mengungkapkan nyerinya
secara verbal usia > 4 tahun, karena pada usia lebih dari
4 tahun anak - anak sudah mampu berbicara /
berkomunikasi untuk mengungkapkan rasa nyerinya.
 Menggunakan Wong - Beker Faces, di mana terdapat 6
gambar wajah yang memperlihatkan peningkatan rasa
nyeri mulai wajah pertama dengan skor ( tidak nyeri)
sampai wajah kelima dengan skor nyeri 10 ( nyeri tak
tertahankan).

b) Secara Non Verbal

1) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS )
 Neonatal ( 0-28 hari ) dan Infant ( > 28 hari – 1 tahun )
 Menggunakan teori Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
 Terdapat 6 parameter, yaitu : ekspresi wajah,
tangisan, kenormalan pola nafas, lengan, kaki dan
respon terhadap rangsangan.
 Dengan rentang nyeri 0 - 7 ( 0 = tidak nyeri, >3
mengindikasikan nyeri dan 7 = nyeri berat )

PARAMETER TEMUAN NILAI SKOR PS

Ekspresi wajah santai / rileks 0
Meringis 1
Tangisan tdk menangis 0
Merengek 1
menangis kuat 2
Polan Nafas rileks/santai 0
pola nafas berubah 1
Lengan Relaks / Santai 0
Ekstensi / Fleksi 1
Kaki Rileks / santai 0
 Ekstensi / Fleksi 1
Respon Terhadap tidak terbangun 0
Rangsangan menangis / rewel 1
Total nyeri 7

2) Face, Legs, Activity, Crying, Consolability (FLACC)

 Untuk anak usia > 1 s/d 4 tahun
 Bisa juga untuk anak yang mempunyai keterbelakangan
atau tidak punya kemampuan untuk berkomunikasi
 Untuk anak post operasi / post pemberian sedasi tahun
yang tidak mampu mengungkapkan nyerinya
NILAI SKOR
KATEGORI
0 1 2
dagu sering
meringis sesekali,
Wajah Tersenyum bergetar /
mengerutkan
rahang terkatup
Posisi normal /
Kaki kaku, tidak santai Menendang
rileks
menggeliat, menyentak,
Berbaring tenang,
Aktivitas sering bergeser, kasar
bergerak santai
tegang
Menangis,
merintih,
Tdk menangis (saat menjerit,
Tangisan mengeluh sakit
tidur / terbangun) menangis
sesekali
sampai terisak
Bisa nyaman jk Sulit meraih
Kenyamanan Rileks, nyaman
dipeluk, dibelai rasa nyaman

Untuk mempelajari asesmen nyeri lebih jauh, harap membaca Panduan

Manajemen Nyeri

E.ASESMEN RISIKO JATUH

Asesmen resiko jatuh yang dilakukan di poliklinik, rehabilitasi medik, IGD

dan HD menggunakan Get Up and Go

Asesmen Resiko Jatuh Get Up and Go

No Penilaian Ya Tidak
1 Cara berjalan (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan
2. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain)
 2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi
atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk.

1. Beresiko jatuh jika ditemukan jawaban ya, minimal 1

jawaban
2. Tidak beresiko jatuh

Tindakan resiko jatuh : edukasi dan pasang gelang kuning fall risk

Faktor predisposisi untuk risiko jatuh :

Intrinsik (berhubungan Ekstrinsik (berhubungan

dengan kondisi pasien) dengan lingkungan)

Dapat Riwayat jatuh sebelumnya Lantai basah/silau

diperkirakan Inkontinensia Ruang berantakan
Gangguan kognitif/psikologis Pencahayaan kurang
Gangguan keseimbangan Kabel longgar / lepas
Usia > 65 tahun Alas kaki tidak pas
Osteoporosis Dudukan toilet yang
Status kesehatan yang buruk rendah
Kursi atau tempat tidur
beroda
Rawat inap
berkepanjangan
Peralatan yang tidak
aman
Peralatan rusak
Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat Kejang Reaksi individu terhadap
diperkirakan Aritmia jantung obat- obatan
Stroke
Serangan Iskemik Sementara
Pingsan
 Serangan jatuh (Drop Attack)
 Etiologi jatuh :
a) Ketidaksengajaan : 31 %
b) Gangguan gaya berjalan / keseimbangan : 17 %
c) Vertigo : 13 %
d) Serangan jatuh (drop attack) : 10%
e) Gangguan kognitif : 14 %
f) Hipotensi postural : 3%
g) Gangguan visus : 3%
h) Tidak diketahui : 18 %
 Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh
Morse untuk dewasa) dilakukan di rawat inap sebagai berikut,

Factor risiko Skala Poin Skor pasien

Ya 25
Riwayat jatuh dalam 3
bulan terakhir Tidak 0

Diagnosis (≥ 2 diagnosis Ya 15
medis ) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada 30
perabot
Tongkat / alat 15
penopang
Tidak ada / kursi roda / 0
perawat / tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / tirah baring / 0
imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan 0
kemampuan diri
sendiri
TOTAL

Kategori :

Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
 Setiap pasien akan dilakukan asesmen awal untuk resiko jatuh di
poliklinik dan IGD
 Untuk pasien yang mempunyai riwayat jatuh ( kategori risiko jatuh
sedang-tinggi ) dipoliklinik dilakukan edukasi ke pasien untuk
berhati-hati, pasien dianjurkan untuk ditemani oleh keluarga pasien
bila berobat jalan, tawarkan bantuan ke kamar mandi bila pasien
tidak ditemani oleh pihak keluarga, beri kursi roda.
 Setiap pasien akan di asesmen ulang diruangan dan dicatat
kategori risiko jatuh tiap 24 jam sekali, saat terdapat perubahan
terapi dan perubahan kondisi pasien.
 Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah ,
diperlukan skor < 24 pada pasien dewasa dan skor 7-11 pada
pasien anak dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
 Pencegahan risiko jatuh :
a) Tindakan pencegahan umum ( untuk semua kategori ):
i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
iii. Ruangan rapi
 iv. Benda - benda pribadi berada dalam jangkauan ( telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata )
v. Pencahayaan yang adekuat ( disesuaikan dengan
kebutuhan pasien )
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan ( tongkat, alat
penopang )
vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu
dengar ( pastikan bersih dan berfungsi )
viii. Pantau efek obat – obatan
ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien
dan keluarga
xi. Masukkan program pencegahan jatuh ke dalam rencana
perawatan pasien dan catatlah di rekam medis.
b) Kategori risiko sedang - tinggi : lakukan tindakan pencegahan
umum dan hal – hal berikut ini.
i. Beri tanda papan kuning pada bed pasien ( untuk
pasien beresiko sedang - tinggi )
ii. Beri penanda berupa kancing berwarna kuning yang
dipakai pada pergelangan tangan bila berisiko tinggi
iii. Sandal anti - licin
iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
setiap 2 jam
v. Kunjungi dan amati pasien setiap 1 jam oleh petugas
perawat an dilakukan pengawasan ketat
vi. Nilai kebutuhan akan
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan nurse station.
Untuk mengetahui asesmen risiko jatuh lebih jauh, harap membaca
Panduan Risiko Jatuh
F.INDEX BARTHEL

Index Barthel merupakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi

mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan
mobilitas serta dapat juga digunakan sebagai kriteria dalam menilai
kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami gangguan
keseimbangan. Index Barthel menggunakan 10 indikator yaitu :
NO Instrumen Pengkajian Skors
1 Makan (Feeding ) 0 = tidak mampu
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan
(Grooming) 1 = Mandiri
4 Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1=Sebagian dibantu ( misal
mengancing )
2 = Mandiri
5 Buang Air besar (Bowel) 0 = inkontinen / pakai enemata
1 = Kadang inkontinensia ( sekali /
seminggu )
2 = kontinensia ( Teratur )
6 Buang Air kecil (Bladder) 0 = Mengompol / pakai kateter / tdk
terkontrol
1 = Kadang mengompol ( max
sekali / 24 jam )
2 = kontinensia ( Teratur ) lebih dari
7 hari
7 Penggunaan Toilet 0 = Tergantung
1 = Membutuhkan bantuan, tapi
 dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu ( tidak seimbang
duduknya )
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk
( 2 orang )
2 = Butuh bantuan ( lisan / fisik )
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile ( Tidak mampu )
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan dibantu 1 orang
3=Mandiri ( masih boleh
menggunakan tongkat )
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan ( Lisan,
fisik, membawa bantuan )
2 = Mandiri
Hasil:
20 = Mandiri
12 - 19 = Ketergantungan Ringan
9 - 11 = Ketergantungan Sedang
5-8 = Ketergantungan Berat
0-4 = Ketergantungan Total
Jumlahkan skor pasien untuk setiap item, total rentang skor yang
mungkin antara 0 - 20 dengan skor yang lebih rendah menunjukkan
peningkatan kecacatan. Jika digunakan untuk mengukur peningkatan
setelah rehabilitasi, perubahan lebih dari 2 poin dalam total skor
mencerminkan perubahan asli yang mungkin terjadi, dan perubahan
dalam 1 poin dari sepenuhnya bergantung juga cenderung dapat
diandalkan.
 Index Barthel dilakukan di asesmen rawat jalan, IGD, dan untuk Irna
dilakukan sebelum pasien pulang pada pasien lansia dan pasien
paska stroke.

G. ASESMEN KEBUTUHAN KHUSUS DAN RESIKO TINGGI

1. Perawat atau dokter melakukan asesmen kebutuhan khusus
terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik,
ataupun pasien rawat inap dan ditulis dalam Rekam Medis.

2. Pasien dilakukan asesmen yang digolongkan risiko - tinggi karena

umur, kondisi, atau kebutuhan yang bersifat kritis. Anak dan lanjut
usia umumnya dimasukkan dalam kelompok ini karena mereka
sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti
proses asuhan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang
asuhannya. Demikian pula, pasien yang ketakutan, bingung atau
koma tidak mampu memahami proses asuhan bila asuhan harus
diberikan secara cepat dan efisien.
3. Perawat atau dokter melakukan asesmen resiko tinggi terhadap
semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien
rawat inap. Kriteria resti yaitu pasien emergensi, resusitasi,
pelayanan darah / transfusi, koma, imunosupressed, penyakit
menular, lansia, anak-anak, rentan / cacat, resiko kekerasan fisik,
kemoterapi dan restrain. Untuk pasien resti ditandai dengan STIKER
HIJAU di tempel dalam RM.

H. ASESMEN MEDIS DI RUMAH SAKIT

1. Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah

menentukan diagnose, rencana pengobatan / tindakan pasien
mulai pasien masuk rumah sakit sampai direncanakan pulang
2. Medis memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat
asesmen awal medis
 3. Asesmen awal merupakan pegangan bagi medis dalam
memantau perkembangan pasien, menyorot masalah - masalah
yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi pengobatan
sesuai dengan standar operasional prosedur.
4. Medis melakukan segala pemeriksaan dan tindakan pengobatan
ditulis dalam rekam medis dan contoh formulir rekam medik saat
pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.

5. Assesmen awal medis dilakukan pada pasien baru, pasien

dengan diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama
pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama utk diagnosis
akut interval waktunya 1 (satu) bulan dan penyakit yang kronis 3
(tiga) bulan.
6. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan
anestesi / bedah. Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan
diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebelum tindakan
anestesi / bedah. Untuk penandaan operasi dilakukan 1x24 jam
sebelum tindakan operasi dilakukan dengan tanda O
7. RS melakukan keseragaman dalam melakukan tindakan medis
disemua kelas (dilakukan oleh dokter DPJP) bila terdapat
residen maka dilakukan reevaluasi kembali oleh dokter DPJP
dan dibubuhi tanda tangan oleh dokter DPJP
8. Bukti Konsulan antar dokter DPJP didokumentasikan dalam
rekam medis dan cara konsulan diterapkan dalam SOP

I. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

1. Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah

perawatan pasien
2. Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan
membuat asesmen awal
 3. Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat dalam
memantau perkembangan pasien, menyorot masalah- masalah
yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan

4.Perawat melakukan segala pemeriksaan dan tindakan

keperawatan ditulis dalam Rekam medis dan Contoh formulir
rekam medis saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.

5. Asesmen lanjutan keperawatan dirawat inap dilakukan setiap

shift dan apabila ada perubahan kondisi dicatat di lembar catatan
terintegrasi dan lembar tindakan keperawatan .

J. WAKTU ASESMEN

Kerangka waktu penyelesaian asesmen adalah sebagai berikut:

1. Assesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan

diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada
kunjungan kedua yang jarak waktunya lama utk diagnosis akut
interval waktunya 1 (satu) bulan dan penyakit yang kronis 3 (tiga)
bulan.
2. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
3. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
4. Assesmen awal medis dilakukan pada pasien baru, pasien dengan
diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada
kunjungan kedua yang jarak waktunya lama utk diagnosis akut
interval waktunya 1 (satu) bulan dan penyakit yang kronis 3 (tiga)
bulan. telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi bila
melebihi waktunya.
5. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap
6. Asesmen rawat jalan harus selesai dalam waktu 2 (dua) jam
sebelum pasien pulang.
7. Asesmen IGD harus selesai dalam waktu 3 (tiga) jam dan observasi
3 jam sebelum pasien pulang.
8. Asesmen rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap.
9. Asesmen nyeri dilakukan pada saat setelah hasil dari skrining nyeri
menyatakan bahwa pasien mengalami rasa nyeri. Asesmen nyeri
dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap. Di rawat
jalan, asesmen nyeri dilaksanakan segera setelah skrining nyeri
menyatakan bahwa ada rasa nyeri.
10. Asesmen gizi dilakukan dirawat inap untuk semua pasien. Kegiatan
Asuhan gizi dilakukan pada semua pasien rawat inap 1x selama
perawatan. Asesmen gizi didokumentasikan dalam formulir Asuhan
Gizi pasien.
11. Asesmen risiko jatuh dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap untuk semua pasien. Asesmen risiko jatuh di rawat jalan
dilakukan dalam waktu 2 (dua) jam pasca perawatan
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Asesmen anak/dewasa IGD didokumentasikan dalam Formulir

Asesmen IGD Anak dan Formulir Asesmen IGD Dewasa (terlampir)
2. Asesmen awal medis rawat jalan didokumentasikan dalam Formulir
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan sesuai dengan Kelompok Staf
Medis (terlampir)
3. Asesmen awal medis rawat inap didokumentasikan dalam Formulir
Asesmen Awal Medis Rawat Inap sesuai dengan Kelompok Staf
Medis (terlampir)
4. Asesmen awal perawat rawat jalan didokumentasikan dalam
Formulir Asesmen Perawat Rawat Jalan Dewasa/Anak (terlampir)
5. Asesmen awal perawat rawat inap didokumentasikan dalam Formulir
Asesmen Awal Perawat Rawat Inap Dewasa/Anak/Neonatal
(terlampir)
6. Asesmen ulang medis rawat inap didokumentasikan dalam Formulir
Catatan perkembangan dan tindakan terintegrasi (terlampir)
7. Asesmen ulang perawat rawat inap didokumentasikan dalam
Monitoring Pasien Dewasa/Anak/Neonatus (terlampir)
8. Asesmen kelompok pasien khusus :
a. Anak-anak didokumentasikan dalam Formulir Asesmen Awal Anak
(terlampir)
b. Remaja didokumentasikan dalam Formulir Asesmen Awal Dewasa
(terlampir)
c. Orang tua didokumentasikan dalam Formulir Asesmen Perawat
Geriatri (terlampir)
d. Pasien dengan sakit terminal / stadium akhir didokumentasikan
dalam Formulir Asesmen Terminal Anak/Dewasa (terlampir)
 e. Wanita dalam proses melahirkan didokumentasikan dalam
Formulir Asesmen Kebidanan (terlampir)
f. Wanita dalam proses terminasi kehamilan didokumentasikan
dalam Formulir Asesmen Kebidanan (terlampir)
g. Pasien dengan gangguan emosi dan kejiwaan didokumentasikan
dalam Formulir Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Jiwa
(terlampir)
h. Pasien dengan korban penganiayaan dan kekerasan dalam rumah
tangga didokumentasikan dalam Formulir Pasien Kekerasan
Dalam Rumah Tangga (terlampir)
i. Pasien dengan penyakit menular didokumentasikan dalam
Formulir Asesmen Keperawatan Pasien Penyakit Menular
(terlampir)
j. Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh
didokumentasikan dalam Asesmen Keperawatan Pasien
Imunodefisiensi (terlampir)
9. Asesmen awal nutrisi didokumentasikan dalam Formulir Asesmen
Awal rawat Inap (terlampir)
10. Skrining gizi lanjutan didokumentasikan dalam formulir Skrining
Lanjutan Gizi (terlampir)