dr.

RR Ratni Indrawanti, SpA

Pendidikan formal:
 S1: Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
 S2: Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
 CABANG DEPARTEMEN
DI YOGYAKARTA ILMU KESEHATAN ANAK

Ratni Indrawanti
Divisi Infeksi Pediatri dan Tropis, Departemen Ilmu
Winaya Waidya Anarawata (WWA) 8 Kesehatan Anak FK UGM /
KSM Kesehatan Anak RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan
IDAI DI Yogyakarta – Departemen IKA FK UGM
Periode Juli 2016
 Outline

 Pendahuluan
 Jenis penyakit infeksi anak di rawat jalan
 Prinsip pemberian antibiotik
 Dasar pemilihan antibiotik empiris pasien rawat jalan
 Do and don’t
 Pendahuluan
• Penyakit infeksi: masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia,
khususnya di negara berkembang.
• Diantara obat antimikroba, antibiotik merupakan obat yang paling
banyak digunakan.
• 30%-80% penggunaan antibiotik di berbagai bagian rumah sakit di
Indonesia termasuk di rawat jalan tidak didasarkan pada indikasi.1
• Antibiotik yang berlebihan: permasalahan dan ancaman global bagi
kesehatan (resistensi)
 morbiditas, mortalitas, ekonomi dan sosial.

1. Hadi, U. et al., 2008. Audit of antibiotic prescribing in two governmental teaching hospitals in Indonesia. Clinical Microbiology and Infection, 14(7), pp.698–707.
 Ancaman resistensi AB

Akibat penggunaan AB yang tidak bijak dan penerapan

kewaspadaan standar (standard precaution) yang tidak benar
di fasilitas pelayanan kesehatan.1

Awal resistensi di RS, lambat laun di lingkungan masyarakat,

khususnya Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
dan Escherichia coli.

1. Hadi, U. et al., 2008. Audit of antibiotic prescribing in two governmental teaching hospitals in Indonesia. Clinical Microbiology and Infection, 14(7), pp.698–707.
Peresepan antibiotik rawat jalan

Gonzales R, et al. CID 2001;33:757–62

Jenis penyakit infeksi yang umum terjadi di rajal
1. Infeksi saluran pernapasan
AURI: common cold
bronitis
faringitis,
otitis media
ALRI: pneumonia komunitas.
2. Diare
3. Selulitis
4. Infeksi saluran kemih
Gejala common cold
• Gejala: batuk, pilek, bersin,
• Penyebab: Rhino virus, Influenza, RSV
• Durasi : 7 hari

Kapan dipikirkan bakterial?

• Durasi lebih dari 7 hari
• Demam
• Lekositosis
• CRP 
 Respiratory viruses were detected in 73.9% (99/134) with a coinfection rate of 30.3%
(30/99). Rhinovirus was the most frequent virus (53/134; 39.6%), followed by
.
influenza (33/134; 24.6%) and respiratory syncytial virus (8/134; 13.4%). Antibiotic
prescription rate was 39.6% (53/134) and 69.8% (37/53) were considered inappropriate
Results: The mean CRP, neutrophil and immature granulocyte (IG) values were
significantly higher in bacterial infections than in viral infections and controls (p<0.05).
C-reactive protein was significantly correlated with neutrophil level in bacterial
infections (r: 0.76, p<0.05). Specificity of IG was greatest at 93%, only a modest 56% for
neutrophil and mild 18% for CRP, whereas 100% for combination of IG, neutrophil and
CRP.
Correlation between changes in C reactive protein and neutrophil percent

Kaya Z, et al: Leukocyte Populations and C-Reactive Protein in Febrile Children, Turk J Hematol 2014;31:49-55
AB untuk common cold & acute purulent
rhinitis
 9 RCT: sampel 2249 (2157 dianalisis)
Umur 2 bl -79 th

AB pada common cold: OR 0.8, 95% CI (0.59–1.08)

AB pada cute purulent rhinitis: the OR 0.47, 95% CI (0.26–0.85)

B. Arroll . Antibiotics for upper respiratory tract infections: an overview of

Cochrane reviews. Respiratory medicine (2005) 99, 255–261
 Faringitis bakterial akut
(Streptococcus β haemoliticus Grup A/GAS)
Terdapat ≥ 2 dari:
Tidak ada batuk
Tonsil membesar atau terdapat exudat
Riwayat demam
Pembesaran limfonodi servikal anterior, nyeri tekan
Umur 3 - 15 th

Kultur faring swab

Hers et al. Pediatrics 2013;132:1146–1154
Rapid antigen detection test
 Faringitis
• Sebagian besar disebabkan virus
• Pemberian AB untuk dugaan penyebab GAS
• Modifikasi Kriteria Mc Isaac:

Skor ≥ 4, nilai sensitivitas 66,7% dan spesifisitas 87,6%

terhadap terjadinya infeksi Grup A Streptococcus
 Sinusitis bakterial akut
Infeksi sinus paranasal:
•Gejala ISPA yang menetap atau makin berat < 30
hari, ditandai purulent nasal discharge selama
sedikitnya 3 hari berturut-turut.2

•Sinusitis bakterial sub-akut: 30-90 hari

•Sinusitiskronik: > 90 hari, gejala menetap (> 10

hari), sekret hidung (post nasal discharge), batuk
siang hari (dapat makin berat pada malam hari),
hidung tersumbat
•Penyebab: H influenza, Streptococci Pneumokokus, dan Moraxella.
 Sinusitis bakterial akut

Tanda gejala makin berat, bila

suhu ≥ 39⁰C,
sekretyang kental (purulent nasal discharge) timbul
bersamaan selama sedikitnya 3 hari berturut-turut.
 Bronkitis

 Gejala : batuk produktif

 Tanda
 Penyebab: Adenovirus. Infuenza, RSV, dll
 Sembuh sendiri (setelah
 Tidak perlu diberikan antibiotik,
 AB diberikan jika:
terdapat demam, lekosistosis, CRP naik.
 OMA
 Radang pada telinga tengah
 AAP: Tandai 2 hal:
-Eefusi telinga tengah (membran timpani bulging sedang - berat)
- Onset baru otorhoe yang tidak berhubungan dengan Otitis eksterna
OMA dapat juga didiagnosis bila pembengkakan membrana timpani
ringan plus onset baru nyeri pada telinga, eritema membrana timpani

Gejala memberat bila:

Nyeri telinga memberat, demam > 2 hari, Suhu > 39’C
Penyebab : Steptococcus pneumonia, HiB
 AB diberikan
 Community assosiated pneumonia

Gejala dan tanda:

batuk, napas cepat, sesak napas, retraksi sub kostal.
Penyebab bakterial tersering: Streptococcus pneumonia,
Haemofilus Influenza B
Diberikan Amoxicillin ± asam clavulanat
Estimasi prevalensi infeksi bakteri pada infeksi pernapasan akut

OMA: Prevalensi bakteri: 55-62 %

Sinusitis : 40%

Bronkitis akut: 1-8 %

Faringitis GAS: 1 – 37%

Gonzales R, et al. CID 2001;33:757–62

3102 sets of cultures were drawn from
1732 ambulatory outpatients (annual
rate = 89.4 per 100,000 population).
Significant isolates were identified
from 73 (2.4%) sets of cultures from 51
patients
 Insidensi kultur positif pada pasien rawat jalan

BMC Infectious Diseases 2005, 5:35

Diare
Terutama karena rotavirus

Gejala:
Anorexia
 Terapi
Low-grade fever  5 lintas diare
Watery, bloodless diarrhea
Vomiting
Antibiotik:
Abdominal cramps  Ciprofloxacine
 Cefixime
 Cotrimoxazole
Dugaan disebabkan oleh bakteri bila:
Pada tinja didapatkan darah atau lekosit
 Symptom & sign:
Selulitis  redness,

Etiologi  tenderness,
 swelling,
Staphylococcus and
Streptococcus  warmth of the affected area.
 Fever
 Chill
Terapi:
 Swollen lymp nodes
Amoxicillin –as clavulanat
 Cellulitis can occur anywhere in
Cephalexin the body. Cellulitis frequently
affects the legs.
Cefadroxil
 Infeksi Saluran Kemih
Infeks pada saluran kemih, Terapi
Etiologi:  Amoxicillin as clavulanat
E. coli 85%,  Cefixime
Klebsiella,  Cefpodoxim
Proteus sp,  Cefprozil
Enterobacteriaceae,  Cephalexin
Staphylococcus saproticus  Cotrimoxazole
Enterococcus sp.
Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of
pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev.
Shaikh N, Morone NE, Lopez J, et al. Does this child 2005;18(2):417–422.
have a urinary tract infection? JAMA.
2007;298(24):2895–2904.
 Sensitivitas & Spesifisitas Urinalisis (dipstick)
Sensitivity Spesificit % probability of
y UTI
Nitrite 53 98 75
Bacteria 81 83 35
Leucocyte on microscopy 73 81 30
Leucocyte esterase 83 78 27
Blood 47 78 19
Protein 50 76 19

Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children. The Urinary Tract Subcommittee of
the American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Pediatrics. 1999;103(4):e54.
 Pertimbangan pemberian AB
 Faktor mikrobiologi:
 Farmakokinetik (absorbsi, metabolisme, distribusi & eliminasinya).
 Farmakodinamik: (bakterisid atau bakteriostatik, consentration-
dependent atau time-dependent)
 Faktor pejamu: (usia dan jenis penyakit)
 Efek samping:
 Faktor lain:
Lama pemberian pada pejamu normal biasanya 5-7 hari.
Pemberian AB dapat lebih lama (gangguan sistem imun, infeksi
kronis seperti DRA, dan infeksi bakteri intra selular (misalnya TB).
 Interaksi AB

 Makanan terhadap absorbsi AB

 AB dengan obat lain
 Pengaruh makanan terhadap absorbsi AB
NAMA OBAT PENGARUH MAKANAN TERHADAP AB
Azithromisin Menurunkan absorbsi
Clindamisin Makanan menurunkan efek samping
Linezolid Konsumsi bersamaan dengan makanan
yang mengandung tiramin menyebabkan
krisis hipertensi
Ketokonazol Meningkatkan absorbs obat
Flukonazol Menurunkan laju absorsi
Metronidazol Makanan menurunkan dan
memperlambat pencapaian konsentrasi
maksimal, menurunkan
CARA MENGATASI
Diberikan saat perut kosong (1jam
sebelum atau 2 jam sesudah
makan)
Diberikan bersama makanan
Diberikan dengan atau tanpa
makanan
Diberikan bersama makanan
Diberikan dengan atau tanpa
makanan
Diberikan bersama makanan
Nama Obat Pengaruh Makanan terhadap AB
Amoksisilin Menurunkan efek samping
Kotrimaksasol Trimetoprim: menurunkan absorsi
dan mengurangi efek samping
Kloramfenikol Menurunkan absorbsi vitamin B 12
Cefadroxil Menurunkan laju absorsi dan
mengurangi efek samping
Cefixime Menurunkan laju absorsi dan
mengurangi efek samping
Eritromisin Peningkatan atau penurunan laju
absorbsi tergantung bentuk obat
Cara mengatasi
Dierikan bersama makanan
Diberikan saat perut kosong
(1jam sebelum atau 2 jam
sesudah makan)
Diberikan dengan atau tanpa
makanan
Diberikan dengan atau tanpa
makanan
Diberikan dengan atau tanpa
makanan
Kurangi makanan berlemak
saat minum eritromisin coated
 Interaksi Antibiotik dengan obat lain
Jenis AB Obat lain Interaksi
Cefalsoporin Antasida Absorpsi sefaklor dan sefpodoksim dikurangi oleh antasida
Probenesid Ekskresi sefalosporin dikurangi oleh probenesid
(peningkatan kadar plasma)
Obat ulkus Absorpsi sefpodoksim dikurangi oleh antagonis histamin
peptik H2
Penisilin Antibakteri Fenoksimetilpenisilin dikurangi oleh neomisin;
Efek penisilin mungkin diantagonis oleh tetrasiklin
Quinolon Antibakteri Moksifloksasin + Eritromisin  risiko artimia ventrikel
Nalidiksat diantagonis oleh nitrofurantoin
Antimalaria Oksifloksasin + kloroquin  risiko aritmia ventrikel
 BIOAVIABILITAS

Jumlah dosis (dalam %)

yang dapat mencapai
sistem sirkulasi
dari tempat masuknya obat
(oral atau im)
 Bioaviabilitas AB oral
Bioaviabilitas AB

Sangat baik Amoxicillin Trimetroprim Linezolid

(>90%) Cefalexin TMP-SMX Rifampisin
Cefadroxil Minocyclin INH
Klindamisin Kloramfenikol Pyrazinamide
Kuinolon Metronidazol

Baik (60%-90%) Beta lakram Makrolide Sefixime

Sefpodoxim Seftibufen Securoksim
Sefaklor

Buruk (<90%) Vankomisin Sefditoren

 Pemilihan antibiotik empiris berdasarkan dugaan patogen penyebab
PENYAKIT BAKTERI PATOGEN AB EMPIRIS
Impetigo S. aureus (MRSA atau MSSA), Strep grup Mupirocin topikal atau Sefalexin
A (S. pyogenes)
Selulitis S. aureus, Strep grup A Oksasilin atau sefazolin
OMA S pneumoniae, H Influenza, Moraxell Amoksilin, amoksisilin klavulanat, azitromisin

Sinusitis H influenza, S pneumoniae, Moraxella Amoksilin, amoksisilin klavulanat, azitromisin

Faringitis Streptococcus grup A Penisilin, amoksisilin, benzatin penisilin

CAP Usia muda: S.pneumoniae, Amoksisilin + as clavulanat,
Pneumokokus, S areus (+ makrolide, bila dugaan penyebab infeksi
Usia remaja Mycoplasma pneumonia atipikal)

Sistitis Gram negatif (E. coli, Sefixime atau Kotrimoksasol

Proteus,Enterobacteriaceae),
enterococcus, Stafiococcus
Garna H. Pemilihan antibiotik empiris pada anak, di Buku Ajar Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis. SagungSeto. 2012: 949-63.
 Do and don’t pemberian AB
 Common cold  Don’t
 Bronkitis  Don’t
 Sinusistis  Do
 OMA  Do
 Faringitis GAS  Do
 Terdapat dugaan penyebab infeksi  Do
bakteri
 Pertimbangkan hal selain AB  Do
(drainage pada abses)
 Do
 Lekositosis / CRP meningkat