ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN MASALAH HIPERTERMI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERPIREKSIA DAN SEPSIS
DI RUANG ASIYAH 3C
RUMAH SAKIT ISLAM (RSI) JOMBANG

Disusun Oleh : Kelompok 5

1. Agustin Dwi Astari
2. Alfian Nikmatul Yusriyah
3. Ayuk Nur Istiqomah
4. Sintya Nurfarida
5. Jamaludin Arya Dela

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM
JOMBANG
1
2018

2
 LEMBAR PENGESAHAN

Lembar pengesahan ini dibuat sebagai bukti bahwa kami telah membuat Asuhan
Keperawatan di Ruang Aisyah RSI Jombang sebagai tugas praktik klinik Keperawatan.

Hari : Jum’at
Tanggal : 27 Juli 2018
Tempat : Ruang Aisyah RSI Jombang

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

(Diah Ayu Fatmawati S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Zuni Rastrawati S.Kep.,Ns)

Kepala Ruangan

(Sovia Ira Hastutik Amd.Kep)

i
DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan.................................................................................................................... i
Laporan Pendahuluan
A. Definisi ............................................................................................................................. 1
B. Fisiologi Nyeri.................................................................................................................. 1
C. Klasifikasi Nyeri .............................................................................................................. 2
D. Teori Nyeri ....................................................................................................................... 2
E. Stimulus Nyeri ................................................................................................................. 3
F. Sumber Nyeri .................................................................................................................. 3
G. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri.................................................................. 3
H. Tanda dan Gejala ............................................................................................................ 5
I. Etiologi Nyeri ................................................................................................................... 5
J. Penatalaksanaan Nyeri ................................................................................................... 6
K. Pengkajian Nyeri Dengan Pendekatan PQRST ........................................................... 8
L. Mengkaji Intensitas Nyeri .............................................................................................. 9
Pathway ........................................................................................................................................ 10
Daftar Pustaka ............................................................................................................................ 11
Pengkajian ................................................................................................................................... 12
Analisa Data ............................................................................................................................... 19
Catatan Keperawatan ................................................................................................................ 20
Catatan Perkembangan ............................................................................................................. 22
Rencana Keperawatan................................................................................................................ 24

ii
 Laporan Pendahuluan
Gangguang Rasa Nyaman Nyeri

A. Definisi
Nyeri merupakan kondisiberupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015)
Menurut Smeltzer & Bare (2002), definisi keperawatan tentang nyeri adalah apapun
yang menyakitkantubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada
kapanpun individu mengatakannya.
Nyeri sering kali dijelaskan dan istilah destruktif jaringan seperti ditusuk-tusuk,
panas terbakar, melilit, seperti emosi, pada perasaan takut, mual dan mabuk. Terlebih,
setiap perasaan nyeri dengan intensitas sedang sampai kuat disertai oleh rasa cemasdan
keinginan kuat untuk melepaskan diri dari atau meniadakan perasaan itu. Rasa nyeri
merupakan mekanisme pertahanan tubuh,timbul bila ada jaringan rusak dan hal ini akan
menyebabkan individu bereaksi dengan memindahkan stimulus nyeri (Guyton, Hall,
2007)
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial, yang menyakitkan
tubuh serta diungkapkan oleh individu yang mengalaminya. Ketika suatu jaringan
mengalami cidera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan-bahan yang dapat
menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin,
prostaglandin, dan subtansi p yang akan mengakibatkan respon nyeri (Kazier dkk, 2009)

B. Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri tersebar pada kulit dan mukosa dimana reseptor nyeri memberikan respon jika
adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimia seperti
histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang terlepasapabila
terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigen. Stimulasi yang lain dapat
berupa termal, listrik, atau mekanis (Smeltzer & Bare, 2002)
Nyeri diawali sebagai pesan yang diterima oleh saraf-saraf perifer. Zat kimia
(Subtansi P, bradikinin, prostaglandin) dilepaskan, kemudian menstimulasi saraf perifer,
membantu mengantar pesan nyeri dari daerah yang terluka berjalan impuls elektrokimia
disepanjang nervus kebagian dorsal spinal card (daerah pada spinal yang menerima sinyal
dari seluruh tubuh). Pesan kemudian dihantarkan kethalamus, pusat sensoris diotak
1
 dimana sensasi seperti panas, dingin, nyeri, dan sentuhan pertama kali dipersepsikan.
Pesan lalu dihantarkan ke cortex, dimana intensitas dan lokasi nyeri di persepsikan.
Penyembuhan nyeri dimulai sebagai tanda dari otak kemudian turun ke spinal card.
Dibagian dorsal, zat kimia seperti endhorphin dilepaskan untuk mengurangan nyeri di
daerah yang terluka (Potter & Perry, 2005)

C. Klasifikasi Nyeri
1. Nyeri akut
Nyeri akut merupakan nyeri yang berlangsung dari beberapa detik hingga kurang
dari 6 bulan biasanya dengan awitan tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cidera
fisik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cidra telah terjadi, jika
kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistemik, nyeri akut biasanya
menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri ini umumnya terjadi kurang
dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Salah satu nyeri akut yang
terjadi adalah nyeri pasca pembedahan (Meliala & Suryaharmija, 2007)
2. Nyeri kronik
Nyeri kronik merupakan nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang
atau suatu periode wakty. Nyeri ini berlangsung di luar waktu penyembuhan yang
diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cidera fisik.
Nyeri kronis dapat tidak memiliki awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering
sulit untuk diobati karena biasanya nyeri inisering tidak memberikan respon terhadap
pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya (Strong, Unruh, Wright & Baxter,
2002)
Nyeri kronik ini juga sering didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung selama
enam bulan atau lebih meskipun enam bulan merupakan suatu periode yang dapat
berubah untuk membedakan nyeri akut dan nyeri kronis (Potter & Perry, 2005)
D. Teori Nyeri
1. Teori intensitas (The Intensity Theory)
Nyeri adalah hasil rangsangan yang berlebihan pada receptor, setiap rangsangan
sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya cukup kuat
(Saifullah, 2015)
2. Teori Kontrol pintu (The Gate Control Theory)
Teori gate control dari Melzack dan wall (1965) mengatakan bahwa impuls nyeri
dapat diatur dan dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf
pusat, dimana impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan ditutup
(Andramayu, 2013)

2
 3. Teori Pola (Patter Theory)
Teori pada diperkenalkan oleh Goldscheider (1989), teori ini menjelakan bahwa
nyeri disebabkan oleh berbagai reseptor sensori yang dirangsang oleh pola tertentu,
dimana nyeri ini merupakan akibat dari stimulasi reseptor yang mennghasilkan pola
dan impuls saraf (Saifullah, 2015)
Teori pola adalah rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglien dorsal medulla
spinalis dan rangsangan aktivitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respon yang
merangsang bagian yang lebih tinggi yaitu korteks serebri dan menimbulkan
persepsi, lalu otot berkontraksi sehingga menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi
oleh medalis respon dari reaksi sel T (Margono, 2014)
4. Endogenous Opiat Theory
Teori ini dikembangkan oleh Avron Goldstein, ia mengemukakan bahwa terdapat
subtansi seperti opiet yang terjadi selama alcuni di dalam tubuh, subtansi ini disebut
endorphine yang mempengaruhi transmisi impuls yang diinterprestasikan sebagai
nyeri. Endorphine kemungkinan bertindak sebagai neurotransmiter maupun
neoromodulator yang menghambat tranmisi dari pesan nyeri (Hidayat, 2014)
E. Stimulus Nyeri
Seseorang dapat menoleransi, menahan nyeri (point tolerance) atau dapat mengenai
jumlah stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).
Beberapa jenis stimulasi nyeri diantaranya:
1. Trauma pada jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
2. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena adanya oedem akibat terjadinya
penekanan resptor nyeri.
3. Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri. (Hidayat Aziz, 2008)
F. Sumber Nyeri
1. Cutaneos/superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.
2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rongga tubuh.
3. Deep strematik yang meliputi tulang otot saraf dan jaringan-jaringan yang
menyokong (Smellchzer, S.C. Bare. B. G. 2006)
G. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri
1. Usia
Usia mempengaruhi seseorang bereaksi terhadap nyeri. Sebagai contoh anak-anak
kecil yang belum dapat mengucapkan kata-kata mengalami kesulitan dalam
mengungkapkansecara verbal dan mengepresikan rasa nyerinya. Sementara lansia
mungkin tidak akan melaporkan nyerinya dengan alasan nyeri merupakan sesuatu
yang harus mereka terima (potter & perry,2006)
2. Jenis kelamin
3
 Secara umum jenis kelamin pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri. Beberapa kebudayaan mempengaruhi jenis kelamin misalnya ada
yang menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus berani dan tidak boleh
menangis sedangkan seorang anak perempuan boleh menangis dalam situasi yang
sama (Rahadhanie dalam Andari, 2015).
3. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi individu mengatasi nyeri.
Individu mempelajari apa yang diajarkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan
mereka (Rahadhanie dalam Andari, 2015).
4. Perhatian
Konsep ini merupakan salah satu konsep yang perawat terapkan diberbagai terapi
untuk menghilangkan nyeri, seperti relaksasi , teknik imajinasi terbimbing (guided
imajinary)dan mesase, dengan memfokuskan perhatian dan konsentrasi klien pada
stimulus yang lain, misalnya pengalihan pada distraksi (Fatmawati,2011).
5. Ansietas
Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri. Namun nyeri juga dapat
menimbulkan ansietas stimulus nyeri mengaktifkan bagian sistem limbik yang
diyakini mengendalikan emosi seseorang khususnya ansietas (Wijarnoko,2012).
6. Kelemahan
Kelemahan atau keletihan meningkatkan persepsi nyeri, rasa kelelahan
menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping
(Fatmawati,2011).
7. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Apabila individu sejak lama sering
mengalami serangkaian episode nyeri tanpa pernah sembuh maka ansietas atau rasa
takut dapat muncul. Sebaliknya jika individu mengalami jenis nyeri yang sama
berulang-ulang tetapi nyeri tersebut dengan berhasil dihilangkan akan lebih mudah
individu tersebut menginterpretasikan sensasi nyeri (Rahadhanie dalam andari, 2015)
8. Gaya koping
Gaya koping mempengaruhi individu dalam mengatasi nyeri. Sumber koping
individu diantaranya komunikasi dengan keluarga, atau melakukan latihan atau
menyanyi (Ekawati, 2012)
9. Dukungan keluarga dan sosial
Kehadiran dan sikap orang-orang terdekat sangat berpengaruh untuk dapat
memberikan dukungan , bantuan, perlindungan, dan meminimalkan ketakutan akibat
nyeri yang dirasakan. Contohnya dukungan keluarga (suami) dapat menurunkan

4
 nyeri skala I . hal ini dikarenakan ibu merasa tidak sendiri, diperhatikan dan
mempunyai semangat yang tinggi (widjanarto, 2012)
10. Makna nyeri
Individu akan berbeda-beda dalam mempersepsikan nyeri apabila nyeri tersebut
memberi kesan ancaman, suatu kehilangan hukuman dan tantangan (Potter & Perry,
2006).

H. Tanda dan Gejala

Beberapa tanda dan gejala pada nyeri akut yaitu perubahan selera makan,
perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung, perubaha frekuensi pernafasan,
laporan isyarat, diaforesis, perilaku distraksi, mengekspresikan perilaku, masker wajah
(mata kurang bercahaya, kacau gerakan mata berpancar, satu fokus). Perilaku berjaga-
jaga, melindungi area nyeri, fokus menyempit, indikasi nyeri yang dapat diamati ,
perubahan posisi untuk menghindari nyeri, sikap tubuh melindungi, dilatasi pupil, fokus
pada diri sendiri, gangguan tidur, melaporkan nyeri secara verbal (NANDA, 2015).
Tanda dan gejala pada nyeri kronik adalah gangguan kemampuan untuk
meneruskan aktivitas sebelumnya, anoreksia, atrofi kelompok otot yang terserang,
perubahan pola tidur, isyarat laporan, depresi, letih, takut cidera berulang, perilaku
melindungi atau menjaga area nyeri, iritabilitas,perilaku protektif yang dapat diamati,
penurunan interaksi dengan orang lain, gelisah berfokus pada diri sendiri, respon yang
diperantarai saraf simpatis keluhan nyeri (NANDA, 2015).
I. Etiologi nyeri
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakan jaringan akibat bedah atau cidera
2. Iskemik jaringan
3. Spasikis otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak terkendali,
dan sering menimbulkan rasa sakit. Spase biasanya terjadi pada otot yang kelelahan dan
bekerja berlebihan, harusnya ketika otot tegang berlebihan atau diam menahan beban
pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama.
4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan juga
karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bio aktif lainnya.
5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan (Wartonah,2000).
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam dua golongan yaitu penyebab yang
berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis, secara fisik misalnya, penyebab
nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma,
peradangan, gangguan, sirkulasi darah, secara psikis penyebab nyeri dapat terjadi oleh
karena adanya trauma psikologis.

5
 Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikis berkaitan dengan terganggunya serabut
saraf reseptor nyeri. Serabut saraf reseptor nyeri ini terletak dan tersebar pada lapisan
kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam, sedangkan nyeri yang
disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan penyebab organik,
melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik (Astuadi, 2008).

J. Penatalaksanaan nyeri
1. Penatalaksanaan nyeri secara farmakologi
Penatalaksanaan secara nyeri secara farmakologi meibatkan penggunaan opiat
(narkotik), nonopiat atau obat AINS (anti inflamasi nonsteroid), obat-obat adjuvans
atau kaanolgesik. Analgesik opiat mencakup derivat opium, seperti mosfin dan kodein.
Narkotik meredakan nyeri dan memberikan perasaan euforia. Semua opiat
menimbulkan sedikit rasa kantuk pada awalnya ketika pertama kali diberikan, tetapi
dengan pemberian yang teratur, efek samping ini cenderung menurun. Opiat juga
menimbulkan mual,muntah,konstipasi, dan depresi pernafasan serta harus digunakan
secara hati-hati pada klien yang mengalami gangguan pernafasan (Berman,et al,2009).
Nonopiat (analgesik dan nonnarkotik) termasuk obat AINS seperti aspirin dan
ibuprofen. Nonopiat mengurangi nyeri dengan cara bekerja diujung saraf perifer pada
daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang dihasilkan didaerah luka
(Berman,et al,2009).
Analgesik adjuvans adalah obat yang dikembangkan untuk tujuan selain
penghilang nyeri tetapi obat ini dapat mengurangi nyeri kronis tipe tertentu selain
melakukan kerja primernya. Antidepresan digunakan untuk mengatasi depresi dan
gangguan alam perasaan yang mendasarinya , tetapi juga dapat menguatkan strategi
nyeri lainnya (Berman,et al, 2009).
2. Penatalaksanaan nyeri secara non farmakologi
a. Stimulasi dan mesase kutaneus
Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum sering dipusatkan
pada punggung dan bahu . masase dapat membuat pasien lebih nyaman karena
menyebabkan relaksasi otot (sweltzer dan Bare, 2002)
b. Distraksi
Distraksi yang mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu
selain pada nyeri dapat menjadi strategi yang berhasil dan mungkin merupakan
mekanisme yang bertanggung jawab terhadap teknik kognitif efektif lainnya.
Seseorang yang menyadari adanya nyeri atau memberikan sedikit perhatian pada
nyeri akan sedikit terganggu oleh nyeri dan lebih toleransi terhadap nyeri.

6
 Distraksi juga dapat menurunkan persepsi yeri dengan menstimulasi sistem
kontrol desenden, yang mengakibatkan lebih sedikit stimulasi nyeri yang di
trasmisikan ke otak (Smeltzer dan Bare, 2002).
c. Teknik relaksasi
Relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri dengan
merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri. Hampir semua orang dengan
nyeri mendapatkan manfaat dari metode relaksasi. Periode relaksasi yang teratur
dapat membantu untuk melawan keletihan dan ketegangan otot yang terjadi
dengan kronis dan meningkatkan nyeri (Smeltzer dan Bare, 2002).
d. Imajinasi terbimbing
Imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam
suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu.
Sebagai contoh, imajinasi terbimbing untuk relaksasi dan meredakan nyeri dapat
terdiri atas menggabungkan napas berirama lambat dengan suatu bayangan mental
relaksasi dan kenyamanan (Smeltzer dan Bare, 2002).

7
K. Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST (Muttaqin, 2011) :

Variabel Deskripsi dari Pertanyaan

Factor pencetus Pengkajian untuk mengidentifikasi factor yang

(P : Provoking Incident) menjadi predisposisi nyeri.
- Bagaimana peristiwa sehingga terjadi nyeri?
- Faktor apa saja yang bisa menurunkan nyeri?

Kualitas Pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri

(Q : Quality of Pain) dirasakan secara subyektif. Karena sebagian besar
deskripsi sifat dari nyeri sulit ditafsirkan.
- Seperti apa rasa nyeri yang dirasakanpasien?
- Bagaimana sifat nyeri yang digambarkan pasien?

Lokasi Pengkajian untuk mengidentifikasi letak nyeri secara

(R : Region) tepat, adanya radiasi dan penyebab nya.
- Dimana (dari tunjukan dengan satu jari) rasa nyeri
paling hebat mulai dirasakan?
- Apakah rasa nyeri menyebar pada pada area sekitar
nyeri?

Keparahan Pengkajian untuk menentukan seberapa jauh rasa

(S : Scale of Pain)
nyeri yang dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat
dilakukan berdasarkan skala nyeri dan pasien
menerangkan seberapa jauh rasa sakit memengaruhi
kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu keluhan
nyeri bersifat subyektif.
- Seberapa kuat keluhan yang dirasakan?

Waktu Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri

(T : Time) berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada
malam hari atau siang hari.
- Kapan nyeri mulai muncul?

8
L. Mengkaji Intensitas Nyeri
1. Skala Deskriptif Verbal (VDS)
Skala deskriptif verbal merupakan sebuah garis yang terdiri dari liga sampai lima kata
pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang garis,
pendeskripsian ini dirangking dari “tidak nyeri” sampai “nyeri tidak tertahankan”.
Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih
intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan (Potter & Perry, 2006)
2. Skala Penilaian Numerik (SPN)
Skala penilaian numerik atau numeric rating scale (NRS) lebih digunakan sebagai
pengganti alat pendeskripsian kata. Klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0
-10 (Meliala & Suryamiharja, 2007)
3. Skala Analog Visual (VAS)
VAS adalah garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan
memiliki alat pendeskripsi verbal pada ujungnya. Skala ini memberik klien kebebasan
penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri (Potter & Perry, 2006)
4. Skala Nyeri Wajah
Skala wajah terdiri atas enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan
wajah yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri). Kemudian secara bertahap
meningkat menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih sampai wajah
yang sangat ketakutan (nyeri yang sangat) (Potter & Perry, 2006)

Gambar no.2 Numerical Rating Scale (Potter & Perry, 2006)

Gambar no.4 skala nyeri wajah (Potter &Perry, 2006)

9
PATHWAY

Stimulasi nyeri :zat kimia, listrik,

Kekurangan oksigen, trauma jaringan, dan lain-

lain

Pelepasan mediator nyeri

(Histamin, prostaglandin, serotonin, ion kalium,
Dan lain lain

Merangsang Nosireseptor Dihantarkan serabut tipe Aa

( reseptor nyeri) Dan serabut tipe C

Medula spinalis

Sistem aktivasi Sistem aktivasi Area grisea

retikuer retikuler perikueduktus

Talamus Hipotalamus dan Talamus

sistem limbik

Otak (kortek Persepsi

somatosensoris) nyeri

Nyeri

10
 DAFTAR PUSTAKA

Guyton A.C and J.E.Hall. 2007. Buku Ajar Patofisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta:
EGC

Smeltzer dan Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Potter. PA & Perry A.G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep Proses
dan Praktik. Vol. 2. Edisi 4. Jakarta: EGC

Meliala ,L. Suryamiharja, A. 2007. Penuntun Pelaksanaan Nyeri Neoropatik: ISBN

11
 PENGKAJIAN

I. BIODATA

Nama : Sdr. T

Umur : 16 Tahun

Agama : Islam

Alamat : PP. Gading Mangu, Ke.Perak, Kab.Jombang

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal MRS : 16 Juli 2018 (Jam 15.34)

Diagnosa Medis : Apendisitis

Nomor Register : 076797

Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2018 (Jam 06.10)

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri (skala 8) saat bergerak setelah operasi

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan merasa sakit dibagian abdomen sejak tanggal 14 Juli 2018 hari sabtu (1
hari). Karena pasien tinggal dipondok, akhirnya pasien dibawa pulang kerumah. Sampai
dirumah, pasien mengatakan bertambah parah hingga tanggal 16 Juli 2018 hari senin (3
hari). Sehingga pasien pergi ke Rumah Sakit untuk periksa, dari hasil pemeriksaan, pasien
terdiagnosa apendisitis, sehingga pasien harus dilakukan operasi pada jam (20.15 WIB) (16
Juli). Sebelum dilakukan operasi, pasien dipindah ke Ruang Aisyah 4 A.

IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

- Penyakit yang pernah dialami

Setahun yang lalu, klien mengatakan pernah masuk Rumah Sakit Sampit (RSUD
Murjani) karena penyakit DBD/ DHF.

- Riwayat Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi.

12
 - Riwayat Imunisasi : Klien mengaatakan pernah di imunisasi difteri

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ket: Klien empat bersaudara, satu meninggal, kakak perempuan, adik perempuan, dan klien.

- Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita seperti penyakit yang dialami.

- Keluarga juga mengatakan tidak ada.

VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

1. Pola tidur/Istirahat
SMRS : Klien mengatakan jika dipondok, klien biasa tidur ± 6 jam, dari jam 12.00
malam dan bangun jam 04.30 pagi. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,
dikarenakan sekolah.

MRS : Klien mengatakan sering tidur post op. Klien juga mengatakan tidurnya hampir 20
jam dalam sehari setelah post op.

2. Pola Eliminasi
SMRS : Klien mengatakan BAB & BAK sebelum operasi lancar, ± 2x sehari

MRS : Klien mengatakan BAB normal tetapi berwarna hitam (post op) dan BAK
berwarna kuning kemerahan, 1x sehari.

3. Pola makan/minum
SMRS : Makan 2x sehari dengan kmposisi lauk dan sayur, tidak ada makanan pantangan,
tidak suka makan pedas, sering makan mie instan, nafsu makan kurang baik, karena anak
sering malas makan. Minum biasanya 6-8 gelas /hari

MRS : frekwensi makan 3x sehari dengan komposisi bubur dan lauk sesuai denganterapi
diet yang diberikan diruah sakit, tetapi porsi tidak habis. Minum tidak tentu, bisa 4-5
gelas/ hari.

4. Pola Kebersihan diri :

SMRS : klien mengatakan 2-3x sehari mandi dan keramas 1x sehari

MRS : klien mengatakan belumpernah mandi mulai sejak post op.

5. Pola Kegiatan/kebiasaan lain :

SMRS : -klien mengatakan tidak melakukan aktivitas berat

13
 -klien mengatakan mengikuti kegiatan di pondok dari jam 08-10 malam

MRS : Klien mengatakan khanya berbaring di tempat tidur

6. Pola Hubungan Peran ( Konsep Diri ) :

- Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga. Buktinya keluarga menemani

klien saat MRS
- Klien mengatakan sebagai santri di Pondok pesantren Gading Mangu, Perak, Jombang
dapat berhubungan baik dengan temannya, buktinya temannya menemani saat di RS
sebelum orang tua klien datang.

7. Pola Seksual :

- Klien belum menikah

8. Pola Penanggulangan Stress :

SMRS : Klien mengatakan jika stress, klien bermain dengan teman-temannya

MRS : Klien mengatakan jika stress/nyeri digunakan untuk tidur

VII. DATA PSIKOSOSIAL

1. Pola Koping
Pengambilan keputusan terkadang sendiriatau dimusyawarahkan dengan keluarganya

2. Harapan Klien terhadap penyakitnya

Klien berharap penyakitnya akan sembuh agar dapat berkumpul bersama keluarga dan
temannya

3. Faktor Stresor
Klien mengatakan nyeri bila bergerak

4. Pengetahuan klien tentang penyakitnya

Klien tidak tahu penyebab dari penyakitnya

5. Adaptasi
Klien hanya berdiam didalam kamar, tidak pernah keluar kamar karena nyeri

6. Hubungan dengan anggota keluarga

Baik, karena karena keluarga datang membesuk dan menjaga saat MRS

7. Bahasa yang digunakan

Klien menggunakan bahasa indonesia bercampur bahasa kalimantan
14
VIII. DATA SPIRITUAL

1. Kegatan Keagamaan
- Klien mengatakan beragama islam
- Sebelum MRS klien rajin melakukan sholat lima waktu, tetapi MRS klien hampir
tidak pernah sholat
2. Keyakinan Tentang Kesehatan
Klien mengatakan yakin bahwa penyakitnya akan sembuh dan menyerahkan semua
kepada Allah SWT

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum :

Klien tampak lemah, kesadaran komposmentis, hanya berbaring ditempat tidur (Post Op),
terdapat luka insisi di abdomen, terpasang drain, terpasang infus RL 500 ML

B. Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmhg

N : 102x/menit

S : 24x/menit

RR : 36,20C

C. Pemeriksaan kepala dan leher :

Kepala : Rambut hitam, sedikit keriting, kepala mesochepal, tidak ada lesi atau benjolan,
bentuk kepala simetris

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi, tidak ada rasa kaku

D. Mata :

Mata tampak normal, bentuk simetris, tidak ada peradangan, konjungtiva anemis, fungsi

penglihatan normal.

E. Hidung :

Bentuk hidung simetris kanan kiri, tidak ada peradangan serta polip

15
F. Telinga :

Normal, tidak ada lesi, simetris

G. Mulut :

Bibir normal, tidak kering, lidah normal, fungsi pengecapan bagus

H. Integumen :

Warna kulit cokelat sawo, tekstur kenyal dan terdapat luka insisi pada bagian abdomen
kuadran kanan bawah sekitar 10 cm yang tertutup kasa

I. Thorak/dada :

Inspeksi : - Bentuk dada simetris kanan dan kiri

- Frekwensi nafas 24x/menit

- Irama pernafasan teratur

Palpasi : Tidak ada massa/nyeri

Pekusi : Suara paru sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler

Tidak ada tambahan suara (weezhing/ronchi)

J. Abdomen :

Ada luka insisidi bagia abdomen kanan bawah sekitar 10 cm dan terpasang drain
disamping luka post op, tidak ada bising usus, nyeri pada abdomen kanan bawah (regio7)
skala 8, perut tidak kembung, tidak ada pembesaran hepar.

K. Kelamin dan daerah sekitarnya :

Tonus muskulus sfingter ani baik, ampula kolaps

L. Muskuloskeletal :

Klien mengatakan terasa kram pada betis, ketika post op karena tidak dapat bergerak

M. Neurologi :

Status mental : Baik, klien mengatakan dapat menerima penyakitnya

Tingkat kesadaran Composmentis

16
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG :**

A. USG : tampak adanya tanda-tanda apendisitis

B. Laboratorium

Tanggal periksa : 16-07-2018

Jam : 17.12

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

DARAH LENGKAP
Hemoglobin 16,1 L: 14 – 18 g/dL
Lekosit 16.100 4.000 – 10.000 /uL
Diff Count: Eosinofil - 0–4%
Basofil - 0–1%
Segment 91 51 – 67 %
Batang - 2–8%
Limfosit 3 25 – 33 %
Monosit 5 2–8%
Laju Endap Darah 16 – 30 L: <15 mm/jam
Trombosit 220.000 150.000 – 450.000/ uL
Hematokrit 46,7 L: 42 – 52 %
Eritrosit 5.530.000 4,0 – 5,5 Juta/ uL
FAAL HEMOSTASIS
Waktu Perdarahan (BT) 3 Menit 1 – 3 Menit
Waktu Pembekuan (CT) 14 Menit 9 – 15 Menit
Gol DARAH A – B – O O
FAAL GINJAL
Urea 28,9 16,6 – 48,5 mg/ dL
Creatinin 0,8 < 1,2 mg/ dL
FAAL HATI
SGOT 31 L: < 40 u/L
SGPT 52 L: < 41 u/L
GULA DARAH
G.D. ACAK 127 < 200 mg/ dL

17
XI. PENATA LAKSANAAN/TERAPI

17 - 07 - 2018
 Injeksi Ceftriaxone 1gr (2x1) antibiotik
 Injeksi Gastridin 1 gr (2x1) mengatasi asam lambung
 Skin test (IC) mengetes alergi tidaknya terhadap obat
 Infus metrondasol 500 cc (3x500) membantu memenuhi cairan
 Injeksi ondan (3x4) mengatasi mual muntah
 Injeksi ketorolac 1 vial (3x300) mengatasi nyeri

18 - 07 - 2018
 Injeksi Ceftriaxone 1 gr (2x1) antibiotik
 Injeksi Gastridin (2x1) mengatasi asam lambung
 Infus metro 500cc (3x500 membantu memenuhi cairan
 Injeksi Ketorolac 1 vial (3x1)mengatasi nyeri

19 - 07 – 2018
 Injeksi Ceftriaxone 1gr (2x1) antibiotik
 Injeksi Gastridin (2x1) mengatasi asam lambung
 Infus 500cc pz (3x500) memenuhi cairan
 Injeksi ketorolak 1 vial (3x300) mengatasi nyeri

18
 ANALISA DATA

Nama Klien : Sdr. T Dx. Medis : Apendisitis

No. Register : 076797 Ruangan : Aisyah 4A

No Kelompok Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada -Agens cidera fisik (mis.

bagian abdomen kanan bawah (luka post
op)
DO : - Nyeri (skala 8)
- Tampak Meringis
- Nyeri intermiten
Abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangat berat,
prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
-Agens cidera biologis (mis.
Infeksi, iskemia, neoplasma)

- Terdapat luka insisi di perut -Agen cidera kimia (mis. Luka

kanan bawah (-+ 10cm) bakar, metilen klorida, agen Nyeri Akut
mustard)
- TD : 120/80 mmhg
-Faktor mekanik (mis. Daya
- S : 36,20 C
gesek, tekanan mobilitas fisik)
- RR : 24x/menit

- N : 102x/menit

Tindakan pembedahan
2.
DS : -
Terputusnya kontinuitas
DO : - Tampak ada luka insisi di jaringan ResikoTinggi
abdomen kuadran kanan bawah sekitar Infeksi
Hilangnya fungsi kulit sebagai
10cm
proteksi

Memungkinkan
mikroorganisme untuk masuk
ke dalam tubuh

Resiko infeksi

19
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Sdr. T Dx. Medis : Apendisitis

No. Register : 076797 Ruangan : Aisyah 4A

Tgl / Jam No. Dx. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD

17-07-18 1 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, kualitas, dan 1. Pasien bersedia untuk

keparahan nyeri (Skala 8) dilakukan observasi
06.30
2. Monitor TTV TTV
TD : 120/80 mmhg
2. Pasien menjawab
S : 36,20 C pertanyaan

N : 102 3. Pasien bersedia dan

kooperatif untuk dibantu
RR : 24x/menit
4. Pasien bersedia dan
3. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk
mengikuti instruksi
membantu penurunan nyeri
4. Posisikan px untuk memfasilitasi 5. Pasien mengikuti
kenyamanan instruksi sesuai yang
5. Memberikan/mengatur lingkungan yang telah diajarkan
nyaman
Terapi relaksasi

1. Mengobservasi TTV pasien

1. Pasien bersedia untuk
TD : 110/80 mmhg
dilakukan observasi
S : 36,2 C TTV

18-07- 2 N : 100x/ menit 2. Pasien menjawab

2018 pertanyaan
RR : 23x/menit
16.00 3. Pasien bersedia dan
2. Mengkaji skala/keparahan nyeri
kooperatif untuk dibantu
3. Membantu pasien untuk miring kiri miring
4. Pasien bersedia dan
20
 kanan mengikuti instruksi

4. Mengajarkan pasien untuk mengontrol nyeri 5. Pasien mengikuti

dengan mengalihkan untuk tidur instruksi sesuai yang
telah diajarkan
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

1. Mengobservasi TTV pasien

1. Pasien bersedia untuk
TD : 110/90 mmhg
dilakukan observasi
S : 36 C TTV
19-07-
2018 N : 90x/menit 2. Pasien mirin kanan
3
mirring kiri, duduk,
15.00 RR: 21x/menit
berdiri, berjalan
2. Melatih pasien untuk mobilisasi

21
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Sdr. T Dx. Medis : Apendisitis

No. Register : 076797 Ruangan : Aisyah 4A

Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD

17-07- 06.30 1 S : pasien megatakan nyeri perut kanan bawah (luka post
2018 op)

O : TD : 120/80 mmhg

S : 36,2 C

N : 102x/menit

RR : 24x/menit

- tampak meringis (nyeri skala 8)

- terdapat luka insisi bagian perut kanan bawah

- lemah

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

S : Pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah sedikit

berkurang
18-07-
16.00 2
2018 O : TD : 110/80 mmhg

S : 36,2 C

N : 100x/menit

RR : 23x/menit

- pasien sudah terlihat tenang

22
 - miring kiri miring kanan

- tingkat nyeri berkurang (skala 6)

A : masalah sedikit teratasi

P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6

S : pasien mengatakan nyeri sedikit

19-07- 15.00 3 O : TD : 110/90 mmhg

2018
S : 36C

N : 90x/menit

RR : 21x/menit

- bisa duduk

- tenang

- berdiri

- tingkat nyeri skala 2

A : masalah teratasi (setengah)

P : intervensi dilanjutkan 2,3,4,5,6

23
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Sdr. T Dx. Medis : Apendisitis

No. Register : 076797 Ruangan : Aisyah 4A

DIAGNOSA
NO. NOC NIC
KEPERAWATAN

1 Nyeri akut b.d agen # kontrol nyeri 1) Kaji tingkatan nyeri (PQRST)
pencedera fisiologis
- mengenali kapan nyeri terjadi (5) 2) Monitor Tanda Tanda Vital
Batasan karakteristik
- mengenali apa yang terkait (4) 3) Dukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
- mengeluh nyeri
- melaporkan nyeri yang terkontrol 4) Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan (mis. Gunakan
- tampak meringis (5) keselarasan prinsip –prinsipkeselarasan tubuh, sokong dengan bantal, sokong
sendi selama pergerakan, imobilisasi tubuh yang nyeri)
- gelisah # Status kenyamanan
5) Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
- posisi yang nyaman (5)
6) Terapi relaksasi distraksi
- intake cairan (4)
7) Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai selama
- intake makanan (4)
pengkajian nyeri dilakukan

24
8) Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya

25